Revue - články - NENÍ PASTA JAKO PASTA


NENÍ PASTA JAKO PASTA

Pro schopnost remineralizovat tvrdé zubní tkáně a napomáhat chemické kontrole plaku jsou využívány fluoridy. Proto se s výhodou používají i pro prevenci zubního kazu.

 

FLUORIDY

Fluoridy jsou soli fluoru a zpravidla kovů první a druhé skupiny. Jedná se o iontové sloučeniny. V roztoku, který představují např. sliny, nejsou přítomné jako molekuly, ale jako ionty fluoru a druhého prvku. Právě tato vlastnost je základní pro rychlé zabudování aniontu fluoru do struktury hydroxyapatitu. Z přísně vědeckého hlediska bychom tedy neměli mluvit o fluoridech jako o nosičích terapeutického účinku, ale o iontu fluoru – nositeli farmakologické vlastnosti, který uvolňují. V klinické praxi se pojem fluoridy ustálil, proto jej uvádíme.

 

MECHANIZMUS ÚČINKU FLUORIDŮ

Chemická kontrola plaku pomocí fluoridů

Fluoridy mají antimikrobiální vlastnosti založené na schopnosti inhibovat mnoho enzymatických reakcí v průběhu glykolýzy a transportu glukózy do buněk. U obalených virů působí degradaci kapsidy. Míra antimikrobiálního účinku kolísá v závislosti na konkrétním organizmu, účinné sloučenině a její koncentraci, pH a délce expozice. Dobré výsledky v inhibici tvorby zubního plaku přináší fluorid cínatý, nicméně tento efekt je spíš než fluoru přisuzován iontu cínu, který má schopnost narušovat funkci bakteriální membrány, bakteriální adhezi, narušuje přísun glukózy a inhibibuje tvorbu zubního plaku. Studie prokázaly, že přípravky obsahující fluorid cínatý jsou v inhibici nárůstu plaku efektivnější než jiné fluoridové preparáty.

Remineralizace tvrdých zubních tkání

Dlouhodobější vliv kyselin bakterií zubního plaku na tvrdé zubní tkáně způsobuje jejich demineralizaci. Slina je v průběhu demineralizace při odpovídajícím nízkém pH sycena ionty Ca2+, PO43− a F−, které jsou uvolňovány z povrchových částí sklovinných prizmat rozkladem krystalů apatitu – především hydroxyapatitu. Poklesne-li pH níže, k výrazněji kyselým hodnotám blízkým 4,5, nastává rozpouštění nejodolnějšího minerálu skloviny – fluoroapatitu. Tímto mechanizmem vznikají white spots (bílé skvrny). Obrat fluoru je při kyselém pH obousměrný. Na jedné straně dochází k liberaci fluoru, ale také vápníku a hydrogenfosforečnanů do plaku a přes něj do sliny, na druhé straně existuje i opačný flux. Slina ovšem působí jako efektivní pufr, který tlumí náhlé změny pH a postupně jej vrací zpět do rovnovážného stavu. Při vzestupu pH nad 5,5 začíná převládat remineralizace nad demineralizací. Ta je spojena spíše se zpětnou precipitací vápníku do krystalů apatitu než s tvorbou fluoroapatitu. Rychlá extrémní změna pH z kyselých hodnot k více alkalickým může vést, za dostatečného přísunu aniontu fluoru, k vysrážení odolného fluoroapatitu na povrchu skloviny, což má negativní účinek pro remineralizaci hlubších vrstev skloviny. Oba děje mohou být ale i v rovnováze. Fluor z fluoridů je tedy schopný zajistit remineralizaci a působit preventivně i profylakticky proti vzniku zubních kazů. Fluoridy se v průběhu remineralizace zabudují zpět do apatitu skloviny, sklovinné krystaly v zónách remineralizace mají dvojnásobně větší průměr než krystaly zdravé skloviny. Toto je vlastnost, která omezuje jejich rozpouštění při další možné demineralizaci. Jako příklad uveďme působení aminfluoridu. Aminfluorid se po aplikaci díky svým povrchově aktivním vlastnostem rychle kumuluje na povrchu zubů a vytváří molekulární film, který je odolný vůči vymývání slinami. Molekuly aminfluoridu tak oproti anorganickým fluoridům mohou působit déle a s vyšší účinností. Dochází zde k reakci hydroxyapatitu a fluoridových iontů za vzniku fluoroapatitu, který je v kyselém prostředí stálý. Tento typ fluoridace je významným prostředkem při prevenci vzniku zubního kazu. Při vyšších koncentracích fluoridů a v kyselém prostředí vzniká nerozpustný fluorid vápenatý, který pevně přilne k povrchu zubu a zde má funkci dlouhodobé zásobárny fluoridu. Vytvořením zásoby fluoridů je docíleno procesu remineralizace a průběžnou obnovou množství minerálů lze dokonce zastavit a zvrátit proces vzniku zubního kazu. Oproti běžně používaným anorganickým fluoridům poskytuje aminfluorid vyšší míru zachycení fluoridu, jeho delší přítomnost a lepší dostupnost.

 

FORMY APLIKACE FLUORIDŮ

Ač fluoridy přijímáme z nejrůznějších zdrojů (z vody, potravy), pro chemickou kontrolu plaku a prevenci zubního kazu je pro nás zásadní jejich lokální aplikace na tvrdé zubní tkáně. K lokální aplikaci můžeme použít nejrůznější nosiče této účinné látky.

a) Zubní pasty

Nejčastějším prostředkem pro aplikaci fluoridů je zubní pasta. Velká většina běžně nabízených zubních past fluoridy obsahuje, nicméně se vyrábí i pasty bez fluoridů pro pacienty alergické na fluor. Účinnými látkami v zubních pastách bývají nejčastěji fluorid sodný (NaF), monofluorfosforečnany, organické aminfluoridy nebo fluorid cínatý. Obsah fluoru v pastách se různí v závislosti na jejich indikaci. Množství fluoru udáváme v milióntině celku – tj. parts per million – ppm. Zubní pasty vhodné pro malé děti obsahují 250–400 ppm F-. Běžné kosmetické pasty mají obsah fluoridu 1 000–1 500 ppm. Hodnota 1 500 ppm, což odpovídá 0,15 % fluoru, je nejvyšší přípustná hodnota fluoru v kosmetických přípravcích distribuovaných na území Evropské unie. Limit je dán nařízením ES 1223/2009. Terapeutické zubní pasty obsahují 1 800–2 500 ppm F- a očekáváme od nich léčebný účinek. Na území Evropské unie mohou být registrovány výlučně jako zdravotnické prostředky, výjimečně léčiva. Terapeutické zubní pasty doporučujeme především pacientům se zvýšeným rizikem zubního kazu.

b) Ústní vody

Dalším oblíbeným prostředkem pro fluoridaci jsou ústní vody. Účinnou látkou v nich bývá zejména fluorid sodný, aminfluorid, kyselé fluorofosforečnany nebo fluorid cínatý. Pro domácí použití se doporučují roztoky NaF v koncentraci 0,05 %, pro skupinové použití roztoky v koncentraci 0,2–0,5 %, kterými si děti vyplachují ústa pod dozorem zaškoleného pracovníka.

c) Fluoridové gely

Fluoridové gely jsou ideálním nosičem pro lokální aplikaci. Ty s vyšší koncentrací fluoridu jsou určeny pro profesionální aplikaci v ordinaci. Aplikujeme je v menším množství na speciální lžíci, pomocí níž jsou všechny zuby ošetřeny najednou. Sliny a gel přitom pacientovi buď odsáváme savkou, nebo jej poučíme, aby je nechal volně vytékat do emitní misky. V žádném případě by během fluoridace neměl gel polykat. Po ukončení fluoridace pacienta vyzveme, aby zbytky gelu vyplivl. Půl hodiny po aplikaci by pak neměl jíst ani pít, aby koncentrace fluoridů ve slině zůstala déle zvýšená. Podobná forma fluoridace je výhodná také po sejmutí fixního ortodontického aparátu. Gely s nižším obsahem fluoridů, např. Elmex Gelée (1,25 % fluoridů), jsou vhodné pro domácí použití.

d) Fluoridové krémy

Za zmínku stojí výrobek GC MI paste plus (900 ppm), bioaktivní dentální krém obsahující mléčný kasein s volně dostupným vápníkem, fosfáty a fluoridy.

e) Fluoridové laky

Fluoridové laky mají oproti ostatním formám lokální aplikace výhodu delšího kontaktu fluoridového iontu se zubní sklovinou. Jsou určené k profesionální aplikaci v ordinaci a jejich antikariézní schopnost je značná. Snadno se nanášejí a dobře je snášejí i děti se silným dávivým reflexem, které nesnesou fluoridaci pomocí lžíce s gelem. Tyto nosiče doporučujeme zejména pacientům s vysokou kazivostí.

 

NOSIČE AKTIVNÍCH LÁTEK

Pro aplikaci chemických látek do úst požíváme různé formy nosičů, mezi nejobvyklejší patří zubní pasty, ústní vody, spreje, laky, žvýkačky a aplikace účinných látek pomocí irigátorů.

Zubní pasty

Zubní pasta je jednou z nejběžněji používaných chemických pomůcek v dentální hygieně. Základní složku zubních past (0–50 %) tvoří vždy voda, dále se však pasty ve svém složení značně liší. Nacházíme v nich tyto složky:

a) Abraziva (10–50 %)

Mezi abraziva nejčastěji řadíme uhličitan vápenatý, oxid křemičitý, oxid hlinitý, fosforečnan vápenatý, bentonit a hydratovaná silika. Tyto brusné částice zajišťují hutnost pasty. Brusný účinek závisí na tvaru, velikosti, tvrdosti a počtu abrazivních částic. Hlavním úkolem abraziv je odstraňování zubního povlaku a pigmentových skvrn. Míra abrazivity je definována standardy BSI a ISO a měla by minimalizovat opotřebení zubů během běžného čištění zubů. Většina abraziv sklovinu opotřebovává minimálně, nebo vůbec. Pozornost je proto třeba věnovat možné míře abraze na dentinu. Míru abrazivity odvozujeme od míry opotřebení skloviny nebo dentinu – RDA/REA (relative dentin / enamel abrasivity). Dle BSI standardů používáme uhličitan vápenatý, zatímco podle standardů ISO je vhodnější hydrogenfosforečnan vápenatý. Obecně je za standard opotřebení dentinu považována hodnota 100. Pasty mohou mít dvojí hodnocení standardů. Dle BSI může být hodnota překročena 2× (RDA 0–200) a dle ISO 2,5× (RDA 0–250).

b) Detergenty – čisticí prostředky (0,5–2 %)

Nejčastěji používaným detergentem je laurylsulfát sodný (SLS – INCI: sodium lauryl sulfate). Tato látka je aniontovým tenzidem, zajišťuje pěnění pasty a rozpuštění aktivních látek. SLS má jak antimikrobiální, tak inhibiční vlastnosti. Produkty se SLS není možno používat v kombinaci s chlorhexidinovými přípravky ani s produkty určenými k snížení dentinové hypersenzitivity (soli stroncia), jelikož se v přítomnosti SLS ruší jejich terapeutický efekt. Dalšími používanými detergenty jsou laurylsulfoacetát sodný a dioktylsulfojantarát sodný. Především druhý má velmi dobré detergenční, ale také minimální iritační vlastnosti v porovnání se SLS.

c) Plniva – zahušťovací prostředky (0,4–2 %)

Zahušťovadla slouží k zajišťování viskozity zubní pasty. Řadíme mezi ně anorganické sloučeniny křemíku, alginát sodný, kyselinu polyakrylovou (např. Carbomer), křemičitan hlinitosodný nebo karboxymethylcelulózu. d) Sladidla (0,8–1,5 %) Do past se běžně přidávají umělá sladidla, např. xylitol nebo sorbitol.

e) Změkčovadla (15–70 %)

Mezi změkčovadla řadíme především glycerin a sorbitol, které zajišťují, aby pasta po otevření neztuhla. Současně mají tyto látky hygroskopické účinky, tj. poutají vlhkost a mají příznivý vliv na hydrataci tkání.

f) Aromatické látky korigující chuť (0,8–1,5 %)

Výrobci nabízí celou škálu příchutí jako máta peprná, eukalyptus, anýz nebo skořice. Velmi populární jsou bylinné příchutě.

Ústní vody

Touha pacientů po ulehčení ústní hygieny je často podporována reklamou, ze které se dá snadno pochopit, že výplach úst je zázračná cesta k dokonalému vyčištění zubů. Proto je pacientům třeba vysvětlit, že výplach ústní vodou je až posledním krokem ústní hygieny, který může přinášet mnoho benefitů, ale rozhodně nenahrazuje mechanické čištění ručním kartáčkem a interdentálními pomůckami. Účinnost ústních vod je totiž značně nižší než u zubních past. Ústní vody mohou být prostými vodními roztoky, ale pro větší komfort pacienta se do nich běžně přidávají příchutě, barviva a konzervační látky. Někteří výrobci do ústních vod přidávají také etanol, který stabilizuje účinné látky a prodlužuje skladovatelnost produktu. Objevují se, ač ne zcela doložené, obavy, že existuje spojitost mezi přívodem alkoholu a především karcinomy orofaryngu. Dalším podnětem onemocnění ale může být i kouření, proto není role alkoholu v ústních vodách v etiologii těchto onemocnění zcela popsána. Při předepsaném dávkování výplachu je tento potenciální efekt minimální. Vždy se však musíme vyhnout chronickému nadužívání a polykání alkoholických a samozřejmě i jakýchkoli jiných ústních vod, především u dětí.

Ústní gely

Ústní gely jsou nejčastějšími nosiči chlorhexidinu nebo jiné antimikrobiální látky, ale mohou obsahovat i fluoridy nebo lokální anestetika. Jejich aplikace je převážně místní. Spreje Spreje jako nosiče aktivních látek mají výhodu v aplikaci na konkrétní místo. Díky tomuto může být dávka účinné látky významně snížena, zatímco její efektivita zůstává stejná. Sprejů se dá s výhodou využít např. při aplikaci chlorhexidinu, jehož nežádoucím účinkem je při dlouhodobějším používání zbarvení zubů. Sprej i výplach pomocí chlorhexidinu mají stejnou efektivitu, ale po lokální aplikaci sprejem se neobjevuje zbarvení všech zubů.

Laky

Lak je dalším možným nosičem aktivních látek a jeho působení závisí na charakteru konkrétní látky, která je v něm obsažená.

Žvýkačky

Snaha využívat žvýkačky pro přenos aktivních látek nebyla příliš úspěšná. Nicméně žvýkání žvýkaček bez cukru zvyšuje sekreci slin, která zlepšuje samoočišťovací schopnosti v dutině ústní. Žvýkáním se také do jisté míry čistí okluzní plochy zubů. Kromě těchto efektů však žvýkačky významnější účinek na odstraňování plaku nevykazují.

 

AKTIVNÍ LÁTKY

Mezi aktivní řadíme látky pro prevenci zubního kazu (fluoridy, sloučeniny vápníku), protizánětlivé látky (např. antiseptika a dezinficiencia), látky stahující (adstringencia), desenzibilizační látky (dusičnan draselný, šťavelan draselný), prostředky omezující tvorbu zubního kamene (pyrofosforečnany), enzymy zvyšující antibakteriální vlastnosti sliny (laktoperoxidáza, lysozym), bělicí přísady (peroxidy, citroxain – látka na principu kombinace oxidu hlinitého a enzymu), oxid titaničitý, některá abraziva a vitamíny. Stále musíme mít na paměti, že pasta je přes všechna svoje pozitiva pouze doplňkem mechanického čištění ručními pomůckami. Většina neinformovaných pacientů si myslí, že pasta je důležitější než kartáček. Pacientům doporučujeme zubní pastu dle konkrétních indikací. Můžeme zvolit zubní pastu s vyšším obsahem fluoridů pro terapeutický účinek, pastu bez fluoridů pro pacienty alergické na fluor, pastu pro citlivé krčky nebo např. pastu bělicí. Výběr zubní pasty můžeme po našich doporučeních nechat na pacientovi. Nesmíme jej ale opomenout upozornit, že na kartáček stačí nanést množství pasty odpovídající velikosti kuličky hrášku. Toto množství je naprosto dostatečné, více pasty neznamená její lepší účinek. Je ovšem dobré pastu vtlačit mezi vlákna kartáčku, aby došlo k jejímu rovnoměrnému rozprostření, a to zejména u dětí, které mají tendenci pastu polykat.

 

POMŮCKY PRO DETEKCI PLAKU

Pomůcky pro detekci plaku s výhodou využíváme k vizualizaci zubního povlaku v ústech. K dispozici máme tablety, roztok pro lokální aplikaci, ústní vody nebo gel. Detekční roztoky a gely jsou dostupné jako komerční preparáty nebo se dají předepsat a připravit ve formě magistraliter. Nejrozšířenějším barvivem obou forem je kyselé xantanové barvivo na bázi xantanové gumy – erytrosin, které barví plak červeně. Dále se používá modře barvicí briliantová modř a pod odpovídajícím světelným zdrojem žlutě viditelný fluorescin. Existují i dvoubarevné detektory plaku, které dovedou rozlišit nezralý a zralý plak. Patří k nim například žvýkací tablety Curaprox, které starší plak barví do fialova a nový do červena. Výhodou dvoubarevných indikátorů je skutečnost, že dovedeme dobře rozlišit místa, která dlouhodobě nejsou vyčištěna. UV-indukované detekční přípravky pro vizualizaci plaku reprezentují relativně novou skupinu. Využíváme zde rozdílné fluorescence jednotlivých druhů plaku po obarvení. Výhodou je především zvýšená kontrastnost a z ní plynoucí možnost lepšího odlišení stáří plaku. Nevýhodu představuje nezbytnost dalšího vybavení pro UV vizualizaci. Obarvení plaku zřetelně ukazuje pacientovi jeho limity ústní hygieny. Na základě lokalizace plaku také můžeme zvolit posloupnost doporučovaných pomůcek nebo upozornit pacienta, která místa v dutině ústní pravidelně, ač možná nevědomky obchází.

 

 

MDDr. KAROLÍNA FLORYKOVÁ VE SPOLUPRÁCI
s Dr. Mgr. PETREM SVOBODOU.

Autorka pracuje na Stomatologické klinice LF MU v Brně
a v soukromé ortodontické ordinaci Flortho ve Vyškově