Revue - články - TOPICKY VYUŽÍVANÁ NESTEROIDNÍ ANTIFLOGISTIKA


TOPICKY VYUŽÍVANÁ NESTEROIDNÍ ANTIFLOGISTIKA

Nesteroidní antiflogistika (NSA) jsou dnes nejrozšířenější lékovou skupinou v léčbě bolesti, zejména pak bolesti zánětlivé etiologie. O jejich oblíbenosti svědčí i jejich současná nabídka ve formě řady různých lékových forem – tablety (včetně efervescentních), kapsle, sirupy, čípky, náplasti, gely, krémy aj. Bohatě využívána jsou tak v systémové i lokální léčbě, která je předmětem tohoto sdělení. Jakkoliv jsou topicky/lokálně využívaná NSA nejčastěji zmiňována v kontextu s patologií muskuloskeletálního systému, své uplatnění nacházejí rovněž např. u zánětlivých afekcí dutiny ústní a orofaryngu (benzydamin, diklofenak, flurbiprofen aj.), u zánětů oka (pozn.: lokálně užívaný diklofenak je rovněž doporučován např. u centrální serózní chorioretinopatie) nebo např. u zánětlivých projevů na ženských genitáliích (vulvovaginitida a cervikovaginitida) jakéhokoliv původu včetně těch, které vznikají sekundárně po chemoterapii nebo radioterapii (např. benzydamin). V dalším textu je kladen důraz na přípravky podávané na kůži.

 

FARMAKOLOGICKÉ POZNÁMKY

Nesteroidní antiflogistika se vyznačují dnes již dobře známou a v mnoha studiích kvalitně popsanou terapeutickou účinností vycházející z inhibice tvorby zánětlivých mediátorů. Třebaže diskutovány jsou i jiné mechanizmy jejich působení, právě inhibice cyklooxygenázy (a tedy nižší tvorba prostaglandinů) je v tomto směru nejzásadnější. Paradoxně je tento mechanizmus bohužel i zdrojem známé palety nežádoucích účinků – především gastrointestinálních, renálních, kardiálních, hepatálních apod. Riziko těchto nežádoucích účinků se neodvíjí pouze od konkrétního zástupce, jeho dávky a doby podávání, ale přirozeně závisí i na zvolené lékové formě, ve které je pacientovi podáván. Topické lékové formy v tomto směru představují přípravky s velmi příznivým bezpečnostním profilem. De facto může dnes pacient volit, hovoříme-li o NSA, z polotuhých lékových forem (gel, emulgel, čípek aj.), náplastí anebo formy spreje. Obsažená účinná látka dobře penetruje přímo do postiženého místa a do systémové cirkulace se dostává pouze v minimálním množství, což je důvodem celkové bezpečnosti takové léčby. Možnou nevýhodu z hlediska bezpečnosti lze však u těchto forem spatřovat v riziku fotosenzibilizace (zejm. ketoprofen), pročež se obecně pacientům doporučuje zbytečně se po aplikaci nevystavovat působení slunečního záření. Předpokladem dosažení účinných koncentrací antiflogistika v postižené tkáni či orgánu je jeho dostatečný průnik kůží. Účinné látky se pravděpodobně vstřebávají prostou difúzí na základě koncentračního gradientu, jež je ovlivněna chemickými vlastnostmi účinné látky i vehikula. Kvalitu resorpce můžeme hodnotit několika parametry – hloubkou vstřebávání, rychlostí vstřebávání (penetrace), dosaženou maximální koncentrací aj. Nejdůležitějším parametrem je však dosažená biologická dostupnost v místě zánětu, kterou charakterizuje tzv. index lokální protizánětlivé účinnosti (index of topical anti-inflammatory activity – ITAA), udávaný jako poměr dosažené koncentrace ke koncentraci schopné inhibovat cyklooxygenázu 2 z 50 %. Obecně tedy platí, že různá NSA mají různou permeabilitu. Intenzita permeace účinné látky přes kůži přitom do určité míry závisí na její hydrofilitě a maximální tok je primárně závislý na chemicko-‑fyzikálních vlastnostech vehikula. Podstatnou úlohu však zde hraje kvalita epidermis, respektive tloušťka zrohovatělé vrstvy. Klíčové faktory ovlivňující rozsah a rychlost penetrace NSA do místa jeho účinku zachycuje tabulka 2. Hlavní výhodou topicky podaného nesteroidního antiflogistika je snadná aplikace. Jak již bylo uvedeno, léčivá látka nedosahuje systémové cirkulace, a je zde proto zřejmá absence systémového působení v podobě nežádoucích účinků a lékových interakcí. Z farmakokinetického hlediska je rovněž zřejmá „úspora“ účinné látky vyplývající z absence first-‑pass efektu. Jelikož i tyto přípravky mají prokázánu svoji terapeutickou účinnost, vše uvedené je podstatou dobré kompliance nemocných. Svědčí o tom např. metaanalýza Cochranovy knihovny zahrnující 3 489 nemocných s muskuloskeletální bolestí (podvrtnutí, poranění při sportu), poukazující na srovnatelnou účinnost s perorálně užívanými NSA. Hlavní výhody topických NSA shrnuje tabulka 1.

 

ZÁVĚR

Užívání topických forem NSA je zcela v souladu s doporučenými terapeutickými postupy zdejších i zahraničních odborných společností zabývajících se léčbou bolesti. Jakkoliv vzájemná kombinace systémově podávaných NSA není doporučována jednak z důvodu sumace rizika nežádoucích účinků či lékových interakcí a jednak z důvodu absence zvýšení terapeutického účinku, lze systémově užívaná NSA bez větších obav kombinovat právě s topickou formou, a to s předpokladem rychlejší a účinnější analgezie bez významného zhoršení bezpečnostního rizika.

 

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
autor pracuje v Ústavu farmakologie, 3. LF UK, Praha