Revue - články - AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU


AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU

Způsobena je ischemií, tedy nedokrvením a tím pádem nedostatečným okysličením srdečního svalu – myokardu. Její výskyt se zvyšuje s věkem, ve věkové skupině 45–64 let postihuje 4–7 % populace, u skupiny 65–84 let pak 10–14 %. Výjimkou však nejsou ani mladší nemocní. V případě akutního infarktu myokardu (AIM) jde o náhle vzniklé nedokrvení srdečního svalu.

 

ETIOPATOGENEZE

Nejčastější příčinou ICHS je ateroskleróza neboli kornatění koronárních (věnčitých) tepen, které zásobují srdeční sval kyslíkem. Při narození jsou tepny hladké a elastické, ale již v dětství se do cévní stěny začíná ukládat cholesterol a další tukové částice. Vznikají tak nejprve tzv. tukové pláty, do kterých se následně v různé míře ukládá vápník. Tyto pláty narůstají a vedou ke zúžení tepny a postupem času k více či méně významnému omezení průtoku okysličené krve. Pokud dojde k narušení takového plátu a v něm obsažený tuk se dostane do kontaktu s protékající krví, na místě vznikne krevní sraženina, která tepnu zcela uzavře. Dalšími, mnohem méně častějšími příčinami ICHS mohou být spazmy (křeče) srdečních tepen, embolie (vmetek) do srdeční tepny, mikrovaskulární dysfunkce, zánět (arteritida), anomálie tepen a druhotně pak nedokrvení při zbytnění srdečního svalu nebo při srdečních arytmiích (poruchách rytmu).

 

RIZIKOVÉ FAKTORY

Rizikovými faktory ICHS jsou pozitivní rodinná anamnéza, tj. vyšší výskyt infarktu u předků, kouření (včetně pasivního), cukrovka, vysoká hladina krevních tuků, hlavně cholesterolu, vysoký krevní tlak, sedavý způsob života a obezita. Rodinnou zátěž pochopitelně ovlivnit nedokážeme, ale ostatní rizika ano. Nejlépe ovlivnitelným faktorem je kouření. Pokud kuřák zanechá kouření, snižuje si riziko rozvoje ICHS o polovinu za rok a u rozvinuté ICHS riziko úmrtí asi o třetinu. Vcelku dobře lze ovlivnit i vznik vysokého krevního tlaku, cukrovky a vyšší hladinu cholesterolu, a to zdravou vyváženou stravou, pravidelnou pohybovou aktivitou a udržením si optimální tělesné hmotnosti. Problémem je, že tato onemocnění se zpočátku nemusí nijak projevovat, což v důsledku vede k plíživému rozvoji nejen aterosklerotických komplikací.

 

KLINICKÝ OBRAZ

ICHS může mít formy stabilní, aktuálně nazývané jako „chronické koronární syndromy“, a formy nestabilní, tedy „akutní koronární syndromy“. V některých případech nemusí nemocní pociťovat žádné příznaky, jde o tzv. „němou ischemii“, která se vyskytuje častěji u diabetiků a starších nemocných. Nejčastějším příznakem ICHS a infarktu myokardu je „angina pectoris“, neboli „stenokardie“. Typicky jde o svíravou či pálivou bolest v oblasti hrudní kosti nebo v zádech, která může vyzařovat do horních končetin (častěji levé), krku, čelisti nebo nadbřišku. Její příčinou je aktuální nepoměr mezi nabídkou a poptávkou kyslíku v myokardu – nejčastěji v důsledku zúžení věnčité tepny. Zprvu se objevuje při zátěži, kdy má srdce vyšší nároky na přísun kyslíku, který přes zúženou tepnu nemůže do srdečního svalu doputovat, mizí pak při odpočinku. Může se však vyskytovat i v klidu, nebo při přechodu z teplého do chladného prostředí. V případě akutního infarktu myokardu (AIM) jde pak o bolest trvalou a může ji provázet dušnost, slabost, nevolnost, zvracení a zvýšené pocení. V některých případech dojde u AIM ke kolapsu se ztrátou vědomí a zástavou oběhu, až k tzv. náhlé srdeční smrti. Dle klinického průběhu a typického obrazu v EKG rozlišujeme dva typy AIM. Tzv. AIM „bez ST elevací“, kdy většinou nedojde k totálnímu uzávěru věnčité tepny a je tedy zachován částečný průtok krve – jedná se o infarkt nepostihující celou tloušťku srdeční stěny a bývá menšího rozsahu. V případě druhého typu AIM „s ST elevacemi“ je zasažena celá tloušťka myokardu a vždy dochází k úplnému uzávěru tepny, a tedy zastavení průtoku krve. Tento stav samozřejmě vyžaduje okamžité řešení. Pokud včas neobnovíme průtok věnčitou tepnou, dojde k odumření (nekróze) postižené části myokardu. Důsledkem je pak oslabení funkce levé, případně i pravé srdeční komory, což v důsledku vede k tzv. chronickému srdečnímu selhání, snížení fyzické výkonnosti, zadýchávání a otokům dolních končetin.

 

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Bolest na hrudníku, jež je vedoucím příznakem AIM, může samozřejmě mít i jiné příčiny a diferenciální diagnostika mnohdy nebývá jednoduchá. Přibližně u poloviny příchozích pacientů bývá způsobena mimosrdeční příčinou. Může jít o projevy postižení jiných cév – disekci (natržení) aorty, cévní mozkovou příhodu, plicní embolii, onemocnění plic (záněty průdušek, pohrudnice, zápal plic, pneumotorax), onemocnění trávicí soustavy (vředovou chorobu žaludku či dvanáctníku, zánět slinivky nebo žlučníku), nemoci pohybové soustavy (úrazy hrudníku, záněty svalů, postižení krční a hrudní páteře, zánět skloubení žeber s hrudní kostí), pásový opar, úzkostné poruchy, tetanie nebo anémie. Přibližně v 15 % případů jsou bolesti na hrudníku způsobené jiným srdečním onemocněním než ICHS a provázejí např. zánět srdečního svalu a osrdečníku, různé arytmie, akutní srdeční selhání, hypertenzní krizi, závažnou aortální stenózu (zúžení chlopně), syndrom zlomenéhosrdce a úrazy. Akutní koronární syndromy jsou zastoupeny ve zbylé třetině případů.

 

DIAGNOSTIKA AIM

Diagnóza AIM se opírá kromě anamnézy a klinického vyšetření zejména o EKG v kombinaci s laboratorním vyšetřením. Mezi akutní koronární syndromy patří tzv. „nestabilní angina pectoris“ (NAP) a akutní infarkt myokardu. U NAP je přítomno nedokrvení myokardu, ale nedochází k odumření srdečních svalových buněk. Naopak u AIM k němu dochází v různé míře vždy. To jsme schopni detekovat pomocí laboratorního testu – stanovením tzv. srdečních troponinů. Primární je však obraz v EKG, který jednoznačně stanovuje další postup. Každopádně tento stav vždy vyžaduje hospitalizaci, neboť je život ohrožující. I z relativně „nevinné“ nestabilní anginy pectoris se může vyvinout rozsáhlý infarkt.

 

LÉČBA

Léčba akutních koronárních syndromů je závislá na jejich klinickém projevu. U urgentních stavů, jako je srdeční zástava nebo EKG obraz s elevacemi ST úseků, je indikován okamžitý převoz do kardiocentra na katetrizační sál. Týká se to i nemocných s EKG obrazem bez elevací ST úseků, kteří jsou oběhově nestabilní, nebo u nichž bolesti na hrudi trvají i přes podanou farmakologickou léčbu. Ta zahrnuje léky proti srážení krve – antikoagulancia (heparin) a antiagregancia (léky zabraňující srážení krevních destiček), dále nitráty, které dilatují koronární řečiště, v případě vysokého krevního tlaku pak antihypertenziva, na tišení bolesti se podávají analgetika. Katetrizační sál je v naší republice dostupný nepřetržitě 24 h denně a 7 dní v týdnu v síti kardiocenter, která jsou rovnoměrně rozmístěna, takže každý nemocný má šanci dostat potřebnou péči v nejkratším možném čase. Stabilní nemocní jsou hospitalizováni na monitorovaném lůžku na spádových interních odděleních a jsou referováni ke katetrizaci do kardiocentra následující den. Na katetrizačním sále je intervenčním kardiologem provedena koronarografie – zobrazení věnčitých tepen, kdy přes tepnu na zápěstí (výjimečně v třísle) zavedeme katetry až k srdci a pomocí podané kontrastní látky znázorníme srdeční tepny pod rentgenem. Cílem je zjistit, která z nich je ucpaná, a tuto pak co nejrychleji zprůchodnit. K tomu slouží speciální ultratenké vodiče, balónkové katetry, kterými se zúžená tepna roztáhne, a stenty, jež slouží jako kovová výztuž tepenné stěny, do níž postupem času vrostou. V některých případech je nález natolik závažný, že pomocí katetrů nelze postiženou tepnu opravit. Takový stav je ihned konzultován s kardiochirurgem stran možnosti provedení operace – tzv. bypassu (přemostění) ucpané tepny. Zprůchodněním postižené tepny to však nekončí. AIM obvykle vyžaduje několikadenní hospitalizaci s monitorací srdečního rytmu a samozřejmě užívání specifických medikamentů. Mezi základní léky patří výše zmíněné léky protidestičkové, jejichž dvojkombinace se podává po dobu jednoho roku (obvykle kyselina acetylsalicylová a ticagrelor). Tato kombinace je nezbytná zejména v úvodních měsících po implantaci stentu, neboť zabraňuje akutnímu vzniku krevní sraženiny ve stentu. V dalších měsících pak snižuje výskyt dalšího infarktu. Jeden protidestičkový lék (nejčastěji kyselina acetylsalicylová) je pak podáván trvale. Pokud je po infarktu srdce oslabeno, podáváme léky na tzv. srdeční selhání – betablokátory a ACE-inhibitory, případně diuretika. Do léčby jednoznačně patří i statiny, které jednak snižují hladinu cholesterolu, jednak dokáží zpomalit další rozvoj aterosklerózy.

 

DIETNÍ A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

Důležitá je samozřejmě i intervence všech rizikových faktorů, jako zanechání kouření (včetně pasivního), důsledná léčba vysokého krevního tlaku, cukrovky, zdravá dieta s dostatečným obsahem zeleniny a ovoce (tj. > 200 g denně), 35–45 g vlákniny denně, 30 g nesolených ořechů denně, 1–2 porce ryb týdně, omezeně libové maso, nízkotučné mléčné výrobky, nasycené mastné kyseliny do 10 % z celkového příjmu energie a tyto nahradit polynenasycenými mastnými kyselinami (např omega-3 a omega-6), vyvarovat se transnenasyceným mastným kyselinám (obsaženým zejména ve ztužených a také přepálených tucích), dále příjem soli omezit do 5–6 g denně, omezit příjem alkoholu na 100 g týdně nebo 15 g denně a nepít slazené nealkoholické nápoje. V neposlední řadě je to pravidelná fyzická aktivita – optimálně každý den 30–60 minut aerobní fyzické zátěže a udržení si optimální tělesné hmotnosti s BMI do 25.

 

ZÁVĚR

Ischemická choroba srdeční a infarkt myokardu patří mezi významné příčiny úmrtnosti a nemocnosti. I přes pokroky a možnosti současné medicíny je faktem, že cca 30 % lidí postižených akutním infarktem myokardu zemře ještě před přijetím do nemocnice. U těch, kteří se do nemocnice dostanou, dochází v posledních letech k významnému poklesu úmrtnosti na 5–6 %. Ale i ostatní pacienti s AIM mohou mít následně další komplikace, zejména oslabené a méně výkonné srdce (chronické srdeční selhání). Proto je velmi důležité nepodceňovat příznaky infarktu a co nejdříve vyhledat lékařskou pomoc, neboť čím dříve přijde člověk s infarktem do nemocnice, tím má větší šanci na záchranu svého srdce a života. Naopak, pokud přijde pozdě, nedokážeme mu často příliš pomoci. Při uzávěru věnčité tepny totiž již po 20 minutách začíná odumírat srdeční sval. Jinými slovy: „čas je myokard.“

 

MUDr. Miroslav Hudec
autor pracuje v Kardiocentru Nemocnice Podlesí, a.s., v Třinci