Revue - články - BECHTĚREVOVA NEMOC Z POHLEDU NEUROLOGA


BECHTĚREVOVA NEMOC Z POHLEDU NEUROLOGA

Ankylozující spondylitida neboli Bechtěrevova nemoc patří mezi tzv. spondylartritidy – skupinu zánětlivých revmatických onemocnění s obdobnými klinickými projevy. Spondylartritidy mohou mít formu axiální, pletencovou anebo formu periferní. U formy axiální jsou postiženy sakroiliakální klouby (sakroileitida) a vlastní páteř (spondylitida), u formy pletencové (rhizomelické) jsou postiženy ramenní či kyčelní klouby. Forma periferní postihuje menší klouby horních a dolních končetin, buď pod obrazem mono- či oligoartritidy, nebo pod obrazem polyartritidy připomínající revmatoidní artritidu. Postiženy mohou být nejen klouby, ale i šlachové úpony (entezitidy) – entezopatický typ postižení. Určení typu postižení je důležité pro výběr farmakoterapie.

 

AŽ DVĚ PROCENTA POPULACE

Slovo ankylozující v názvu choroby odkazuje na skutečnost, že postupně dochází k propojování sousedních obratlů kostěnými výběžky, tzv. syndesmofyty, které nakonec vyústí až do úplného srůstu obratlů s vymizením meziobratlových plotének (ankylóza). Na rentgenovém snímku pak páteř vypadá jako kmen bambusu. Kromě ankylozující spondylitidy patří mezi spondylartritidy i reaktivní artritida, psoriatická artritida, artritida spojená s nespecifickým střevním zánětem, juvenilní a nediferencovaná spondylartritida. Celá skupina spondylartritid je charakterizována asociací s antigenem HLA-B27 a nepřítomností revmatoidního faktoru. Výskyt spondylartritid v populaci je odhadován na 1 až 2 %. Samotná ankylozující spondylitida má prevalenci kolem 0,5 až 1 %. Postihuje přibližně 3× častěji muže než ženy a typicky začíná mezi 20. a 30. rokem, prakticky vždy před 45. rokem života. Příčina vzniku onemocnění není přesně známa, předpokládá se interakce mezi genetickou predispozicí, bakteriálním agens a faktory zevního prostředí. Ankylozující spondylitida je řazena mezi autoimunitní onemocnění.

 

KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Hlavním příznakem onemocnění je bolest zad, především v bederní a křížové oblasti, která má chronický charakter. Problematika diagnostiky bolestí zad je dosti obsáhlá a složitá. V zásadě je třeba vždy odlišit, zda je porucha pouze funkční, tj. způsobená svalovou nerovnováhou, zda ji doprovází neurologický nález na končetinách odkazující na nějaký útlakový proces v páteři (herniace ploténky, nádor apod.), anebo zda může jít o systémové onemocnění, kdy páteř je jen jedním z dotčených systémů. Funkční poruchy páteře při svalové nerovnováze či kořenové bolesti způsobené výhřezem meziobratlové ploténky mívají často náhlý vznik, intenzivní bolest je závislá na poloze či pohybu, může se propagovat do dolních končetin, provokujícím manévrem může být zvýšení nitrobřišního tlaku (kýchnutí, tlačení na stolici apod.). V případě útlaku kořene vyhřezlou ploténkou bývá abnormní neurologický nález na dolních končetinách – poruchy citlivosti, hybnosti či reflexních odpovědí. V případě ankylozující spondylitidy jde o bolest zánětlivou, typicky klidovou, která bývá nejhorší v noci nebo ráno, často je spojená s ranní ztuhlostí a zlepšuje se po rozcvičení. Objevuje se u mladších osob, v drtivé většině případů před 45. rokem věku. Kromě axiálního skeletu bývají mnohdy postiženy i periferní klouby, nejčastěji kyčle, kolenní nebo ramenní klouby. Prvním příznakem onemocnění může být i zánět úponu Achillovy šlachy (entezitida). Relativně časté jsou i mimokloubní manifestace v podobě akutní přední uveitidy, psoriázy nebo nespecifického střevního zánětu. Z tohoto důvodu je třeba na ankylozující spondylitidu pohlížet jako na systémové onemocnění. Kritéria zánětlivých bolestí zad (pozitivní alespoň 4 z 5 kritérií): 1. Věk na počátku obtíží < 40 let 2. Pozvolný, „plíživý“ začátek 3. Zlepšení po rozcvičení 4. Žádné zlepšení v klidu 5. Bolest v noci (zlepšení po probuzení)

 

DIAGNOSTIKA

Pro diagnostiku nemoci se tradičně využívá rentgenového snímku bederní páteře a sakroiliakálního skloubení (SI skloubení). Na rtg snímku se posuzuje šíře kloubní štěrbiny SI skloubení, která se v případě zánětlivého postižení postupně snižuje, až zcela zmizí a SI kloub je prakticky srostlý (ankylóza). Dále se posuzují kostní eroze nebo sklerotizace (zhuštění kontur obratlových těl). Rentgenové změny se ale vyvíjejí velmi pomalu a objevují se zpravidla až za několik let po začátku příznaků. I z tohoto důvodu bývá diagnostika nemoci zpožděna o 6–9 let od prvních příznaků onemocnění. Přínosem pro časnější diagnostiku je magnetická rezonance (MR), která na rozdíl od rentgenové skiagrafie dokáže zachytit probíhající zánět v oblasti sakroiliakálního skloubení a odhalit tak změny v počátečním stadiu onemocnění, v tzv. pre-rentgenové fázi nemoci. MR obvykle odhalí i strukturální změny charakteru sklerózy, erozí nebo ankylózu. Další diagnostickou metodou podporující zánětlivý typ postižení kloubů je průkaz antigenu HLA-B27 v krvi. Uvádí se, že až u 90 % jedinců s ankylozující spondylitidou je průkaz antigenu pozitivní. Na druhou stranu při jeho pozitivitě u jedinců s chronickou bolestí zad se spondylitida prokáže asi v jedné třetině případů. Pro algoritmus časné diagnostiky onemocnění má největší váhu pozitivita antigenu HLA-27 a průkaz sakroileitidy na MR. Kromě klinických příznaků uvedených výše zvyšují pravděpodobnost zánětlivého postižení i další příznaky jako dobrá odpověď na nesteroidní antirevmatika, rodinná anamnéza spondylartritidy, elevace CRP, psoriáza, uveitida či nespecifický zánět střev.

 

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

Ankylozující spondylitida je potenciálně závažné onemocnění s velkým dopadem na soběstačnost a denní aktivity pacienta. Optimální léčba vyžaduje kombinaci nefarmakologického a farmakologického přístupu. Léčba by měla být individualizována podle závažnosti symptomů a klinického nálezu, manifestace nemoci (axiální nebo periferní postižení, entezitidy, extraartikulární příznaky) a podle celkového klinického stavu s ohledem na věk, přidružená onemocnění a jejich léčbu. V první řadě je důležitá edukace pacienta, seznámení s povahou onemocnění a možnostmi léčby. Doplňující informace, praktické rady a podporu může najít pacient také v pacientských organizacích (např. Klub bechtěreviků). Základem léčby je každodenní cvičení doma. V ideálním případě po absolvování rehabilitace, kdy metody fyzikální terapie (elektroterapie, magnetoterapie, ultrazvuk, vodní procedury) dokáží ulevit od bolestí a ztuhlosti a nastartovat organizmus k léčbě. Při individuální fyzioterapii pak fyzioterapeut zhodnotí celkový stav hybného systému, ošetří postižené oblasti (uvolnění, protažení, mobilizace, centrace apod.) a provede základní edukaci pro doma. V rámci skupinových cvičení v tělocvičně či v bazénu získá pacient dostatečnou zásobu cviků pro pravidelné domácí cvičení. Vzhledem k chronickému průběhu onemocnění je namístě i pravidelná lázeňská léčba, která nejen uleví od bolestí a zlepší funkční stav pohybového systému, ale dokáže navodit i psychické přeladění a vyvážení autonomního nervového systému.

 

KONVENČNÍ FARMAKOTERAPIE

Lékem první volby u pacientů s bolestí a ztuhlostí páteře jsou nesteroidní antirevmatika (NSA). Přibližně u dvou třetin pacientů bývá dostačující pravidelné domácí cvičení, průběžná fyzioterapie a užívání NSA. Jejich účinek je obvykle pozorován během prvních 2 až 3 dnů. U pacientů s klidovou a noční bolestí jsou vhodná NSA s dlouhým poločasem, která zajistí nemocnému klidný spánek. Při použití maximální doporučované a tolerované dávky NSA je docíleno účinku během 2–4 týdnů u 70 až 80 % pacientů, na rozdíl od mechanických bolestí v zádech, kde je účinku docíleno jen asi u 15 % pacientů. Při neúčinnosti jednoho preparátu je vhodné vyzkoušet NSA s jinou účinnou látkou. Otázkou zůstává, v jakém režimu NSA nemocnému podávat, zdali pouze při bolestech (tzv. on demand), nebo dlouhodobě každodenně. NSA jsou v případě ankylozující spondylitidy účinná především u čistě axiálních forem, u kterých naopak ostatní DMARDs (chorobu modifikující antirevmatické léky) a kortikosteroidy neúčinkují. Při dlouhodobém podávání NSA je třeba myslet na zvýšené riziko gastrointestinální, kardiovaskulární nebo renální toxicity. Pro léčbu reziduální bolesti u nemocných s nedostatečnou odpovědí, kontraindikacemi a/nebo špatnou snášenlivostí NSA může být nasazen paracetamol nebo opiáty. Ne všechny bolesti zad u pacientů s ankylozující spondylitidou jsou totiž vždy způsobeny zánětem, v pozadí může být například bolest při kompresivních frakturách obratlů nebo jejich neurologických komplikacích. Celkové podávání glukokortikoidů není podloženo důkazy, nicméně aplikace injekcí depotního glukokortikoidu do míst muskuloskeletálního zánětu (synovitidy, entezitidy) je často účinná a je indikována. Efekt chorobu modifikujících antirevmatických léků (DMARDs, např. sulfasalazinu nebo metotrexátu) nebyl při léčbě axiálního postižení prokázán. Sulfasalazin, a méně často také metotrexát, se v praxi někdy podává u pacientů s periferní artritidou.

 

BIOLOGICKÁ LÉČBA

Pro pacienty s aktivní formou nemoci navzdory výše uvedené konvenční léčbě je vyhrazena biologická léčba inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru-α (TNF-α). Tato látka příznivě ovlivňuje jak příznaky axiální (sakroileitida a spondylitida), příznaky periferní artritidy, tak i entezopatie. Protizánětlivý efekt anti-TNF léčby se projeví jak poklesem reaktantů akutní fáze (CRP), tak i snížením intenzity zánětu na páteři při hodnocení pomocí magnetické rezonance. Jednoznačný průkaz o zpomalení strukturální progrese po této terapii však u ankylozující spondylopatii podán nebyl. K dispozici jsou schválené čtyři přípravky – infliximab, etanercept, adalimumab a golimumab. Etanercept je fúzní protein, ostatní jsou monoklonální protilátky. Infliximab se podává v nitrožilní infuzi, ostatní subkutánní injekcí. V případě muskuloskeletální manifestace jsou všechny čtyři stejně účinné. Novější skupinu léčiv tvoří inhibitory interleukinů. První schválenou látkou je secukinumab patřící mezi monoklonální protilátky, který je namířen selektivně proti interleukinu IL-17A. Uvedený interleukin přispívá k rozvoji zánětlivých procesů a erozí v kloubech a vytváření nových kostních formací.

 

NEWYORSKÁ KRITÉRIA

Pro zahájení biologické léčby musí pacient splňovat kritéria České revmatologické společnosti. Mezi ně patří definitivní diagnóza ankylozující spondylitidy podle tzv. newyorských kritérií (klinické příznaky, MRI či RTG nález a pozitivita HLA-B27), dále průkaz vysoké aktivity onemocnění ve dvou po sobě následujících vyšetřeních v odstupu minimálně čtyř týdnů – BASDAI index > 4 (Bath ankylosing spondylitis disease activity index, škála 0–10) a CRP > 10 mg/l a konečně podmínka nedostatečné účinnosti minimálně dvou NSA, která musí být podávána minimálně čtyři týdny v maximální doporučené nebo tolerované dávce, pokud k této léčbě nejsou kontraindikace. Pacienti s převážně periferní manifestací ankylozující spondylitidy by měli mít proveden terapeutický pokus se sulfasalazinem. Pacienti s monoartritidou, oligoartritidou či entezopatií by měli mít provedenu alespoň jednu lokální instilaci glukokortikoidů. U pacientů s axiální formou se nevyžaduje selhání DMARDs. Při nedostatečném účinku může být změna za jiný inhibitor TNF-α účinná, zejména při ztrátě účinnosti předchozího přípravku. Účinek biologické léčby je třeba hodnotit podle poklesu BASDAI, který by měl po třech měsících dosahovat minimálně 50 %. Všichni pacienti indikovaní k léčbě inhibitory TNF-α či IL-17A by měli být léčeni v centrech biologické léčby. Centra biologické léčby navrhuje prezidium České revmatologické společnosti a na základě jejich návrhu jsou potom uzavírány zvláštní smlouvy s pojišťovnami. Všichni pacienti léčení biologickou léčbou jsou povinně vedeni v národním registru pacientů s biologickou léčbou ATTRA.

 

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Přibližně jedna třetina pacientů má při ankylozující spondylitidě postiženy kyčelní klouby, které asi v 5 % vyžadují totální náhradu kloubu. Postižení kyčlí je častější, když onemocnění začíná v mladším věku. Totální endoprotéza kyčelního kloubu by měla být zvážena u pacientů s refrakterní bolestí nebo omezenou funkcí a rentgenovými známkami poškození kloubu nezávisle na věku. Doporučovanou chirurgickou metodou je dále korekční osteotomie u pacientů s výraznou hyperkyfózou, kteří ztratili schopnost horizontálního pohledu před sebe a mají obtíže při chůzi. U pacientů s podezřením na spinální frakturu by měl být konzultován neurochirurg. Spinální kompresivní fraktury jsou poměrně časté a obvykle nejsou diagnostikovány, protože bolest je připisována základnímu onemocnění.

 

MUDr. Michal Kusyn
autor pracuje v ambulanci pro neurologii, akupunkturu a fyzioterapii (Aku-Fyzio, s.r.o.)