Revue - články - REVMATOIDNÍ ARTRITIDA


REVMATOIDNÍ ARTRITIDA

Revmatoidní artritida (RA) je závažné chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění, projevující se chronickou synovitidou kloubní výstelky, která vede k rozvoji destrukce postižených kloubů a významnému poklesu fyzických schopností. Část pacientů má mimokloubní, systémové projevy onemocnění. Onemocnění postihuje přibližně 1 % obyvatel, častěji jsou postiženy ženy ve středním věku.

 

ETIOPATOGENEZE

Etiologie RA není zcela objasněna. Na vzniku onemocnění se podílí jednak faktory genetické (např. „sdílený epitop“ v lokusech DR4 a DR1 v oblasti HLA genů II. třídy, PTPN22, TRAF-1, C5, CTLA-4 a další), ale také faktory zevního prostředí (kouření cigaret). V synoviální tkáni nemocných s RA jsou hojně přítomny modifikované (např. citrulinované) proteiny, které jsou prostřednictvím buněk prezentujících antigen předkládány T-lymfocytům, což může spustit imunitní odpověď produkcí protilátek proti modifikovaným proteinům (AMPA), a chronický zánět. Na jeho udržení se podílí řada buněk infiltrujících synoviální výstelku (B-lymfocyty, T-lymfocyty, makrofágy, synoviální fibroblasty, neutrofilní leukocyty). Zánětlivá synoviální tkáň (pannus) svým destruktivním působením vede k poškození hyalinní kloubní chrupavky, k dekalcinaci subchondrální kosti a k tvorbě kostních erozí. Buňky revmatického pannu produkují adhezivní molekuly, proteolytické enzymy, chemokiny a cytokiny např. TNFα, IL-1 nebo IL-6. Blokáda těchto cytokinů představuje potenciální terapeutické cíle.

 

KLINICKÝ OBRAZ

Klinický průběh RA je variabilní. Její začátek je zpravidla plíživý, méně často náhlý doprovázený celkovými příznaky. U části pacientů je přítomno mírné onemocnění se spontánními remisemi, u jiných onemocnění s častými relapsy, s trvalou aktivitou a s rychlou progresí strukturálních změn. RA se nejčastěji manifestuje symetrickou polyartritidou doprovázenou bolestí a otokem kloubů a ranní ztuhlostí trvající déle než jednu hodinu. Nejčastěji postiženými klouby jsou zápěstí, metakarpofalangeální a proximální interfalangeální klouby rukou a metatarsofalangeální klouby nohou. V důsledku chronické synovitidy dochází k postupné destrukci kloubních struktur a k rozvoji kloubních deformit. Progredující kloubní poškození přináší omezení fyzických schopností (disabilitu). RA je doprovázená významnými komorbiditami (únava, malátnost, anémie, osteoporóza, kardiovaskulární onemocnění, infekce, malignity) a zvýšenou mortalitou. U části pacientů, zejména s pozitivitou autoprotilátek, se objevuji extraartikulární projevy onemocnění zahrnující revmatoidní uzly, revmatoidní vaskulitidu, oční záněty, postižení plic nebo neurologické a hematologické abnormality. Důsledkem chronického zánětu může být předčasná ateroskleróza s projevy zvýšené kardiovaskulární morbidity a mortality. V důsledku chronického zánětu a léčby glukokortikoidy dochází k rozvoji sekundární osteoporózy.

 

ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ

Laboratorní vyšetření Aktivní RA bývá provázena zvýšenými hodnotami reaktantů akutní fáze (FW, CRP). Často bývá přítomna sekundární normocytární, normochromní anémie, mírná leukocytóza nebo trombocytóza. Sérologické vyšetření zahrnuje vyšetření revmatoidních faktorů (RF) a anticitrulinových autoprotilátek (ACPA). Kloubní výpotek mívá zánětlivý charakter. Zobrazovací vyšetření K hodnocení strukturální progrese RA se standardně používá rentgenové (RTG) vyšetření. V běžné praxi je využitelné semikvantitativní hodnocení podle Steinbrockera (stadium I–IV). Hodnocení RTG progrese by mělo být prováděno zpravidla 1× ročně. Ultrasonografie (USG) a magnetická rezonance (MR) jsou citlivější metody, které umožňuji zobrazení měkkých tkání a přesnější hodnocení strukturálních změn kloubů.

 

KLASIFIKAČNÍ KRITÉRIA

K diagnostice RA lze použít klasifikační kritéria American College of Rheumatology (ACR) / Europen League Against Rheumatism (EULAR) pro RA vytvořená v roce 2010. Klasifikační kritéria slouží k časné identifikaci pacientů s tzv. nediferencovanou artritidou, u nichž je nutné zahájit včasnou léčbu, která by zabránila vývoji perzistentní nebo erozivní artritidy. (Tab. na str. 24).

 

HODNOCENÍ ONEMOCNĚNÍ

K hodnocení prognózy onemocnění se používají vybrané prognostické faktory. Jejich přítomnost musí být posouzena při plánování léčebné strategie. Mezi ukazatele nepříznivého vývoje onemocnění patří ženské pohlaví, přítomnost autoprotilátek, trvalé zvýšení reaktantů akutní fáze, vyšší počet oteklých a bolestivých kloubů, časný vývoj kloubních erozí, přítomnost tzv. sdíleného epitopu nebo kouření cigaret. Aktivitu onemocnění, funkční stav a kvalitu života lze hodnotit pomocí numerických kompozitních indexů a standardizovaných dotazníků (např. DAS28, SDAI, HAQ, SF-36). Měření aktivity onemocnění je doporučeno provádět u aktivní RA a na začátku léčby 1× měsíčně a ve stadiu remise nebo nízké aktivity ve tříměsíčních intervalech. K hodnocení remise onemocnění se používá tzv. Booleovské hodnocení zahrnující skóre počtu palpačně bolestivých kloubů, palpačně oteklých kloubů, CRP (mg/l) a pacientovo globální hodnocení aktivity choroby.

 

LÉČBA

 

Cíle léčby

• Léčba RA by měla směřovat k dosažení konkrétního cíle (treat to target).

• Hlavním cílem léčby by mělo být navození a dlouhodobé udržení remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění.

• K dalším cílům léčby RA patří zabránit strukturální progresi onemocnění, poklesu fyzických a pracovních schopností a zhoršení kvality života.

 

Včasné stanovení diagnózy a včasné zahájení adekvátní léčby dokáže předcházet rozvoji nevratného strukturálního poškození kloubů (window of opportunity).

 

Farmakologická léčba

Představuje léčbu nesteroidními antiflogistiky (NSA), chorobu modifikujícími léky (DMARD) a glukokortikoidy (GK). Použití NSA umožňuje pouze kontrolu symptomů onemocnění, ale nebrání strukturální progresi. NSA mohou být použita u symptomatických pacientů v co nejnižší účinné dávce a po nezbytně nutnou dobu. DMARD jsou základními léky v léčbě RA. Účinně potlačují symptomy onemocnění, zastavují nebo významně zpomalují jeho strukturální progresi, a tím brání poklesu fyzických a pracovních schopností a zhoršení kvality života. Podle nové nomenklatury z roku 2013 se DMARD dělí na skupinu syntetických (sDMARD) a biologických DMARD (bDMARD). Ve skupině sDMARD dále rozlišujeme tzv. konvenční syntetická DMARD (csDMARD) a cílená syntetická DMARD (tsDMARD). Skupina bDMARD je dále dělena na podskupiny originálních biologických DMARD (boDMARD) a biosimilárních produktů (bsDMARD). Optimální efekt DMARD se může rozvíjet až několik měsíců. Léčba DMARD bývá doprovázena nežádoucími účinky, což vyžaduje pravidelné monitorování efektu a bezpečnosti léčby.

Skupinu csDMARD zastupuje metotrexát (MTX), leflunomid (LEF), sulfasalazin (SAS) a hydroxychlorochin (HCQ). Terapie csDMARD by měla být zahájena v okamžiku, kdy je stanovena diagnóza RA, a měla by být podávána kontinuálně a dlouhodobě. Zlepšení parametrů onemocnění by mělo být patrné během tří měsíců léčby, remise nebo nízké aktivity onemocnění by mělo být dosaženo nejpozději do šesti měsíců od zahájení léčby. Pokud není během této doby dosaženo cíle, musí být léčebná strategie upravena. Úprava léčebné strategie zahrnuje změnu dávky DMARD, změnu DMARD, kombinaci více DMARD nebo přidání glukokortikoidů.. Lékem první volby by měl být metotrexát. V případě selhání léčby MTX u pacientů s nepřítomností negativních prognostických faktorů může být nahrazen jiným lékem ze skupiny csDMARD nebo léčba MTX může být kombinována s jinými csDMARD (např. MTX + SAS + HCQ nebo MTX + LEF) s přidáním GK nebo bez něj. Skupinu tsDMARD v současnosti tvoří dva zástupci – tofacitinib a baricitinib, které patří mezi inhibitory Janusových kináz (JAKi). JAKi prostřednictvím inhibice intracelulárních signálních drah blokují efekt některých cytokinů, zejména IL-6 a růstových faktorů.

Skupina bDMARD zahrnuje inhibitory TNF-α infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab a certolizumab pegol, inhibitory receptoru pro IL-6 tocilizumab a sarilumab, inhibitor aktivace T-lymfocytů abatacept a anti-CD20 monoklonální protilátku rituximab. Léčba těmito léky může být spojena s výskytem nežádoucích příhod, zejména infekcí. Před zahájením léčby je nutné vyloučit latentní nebo aktivní tuberkulózu a virovou hepatitidu B. Některé bDMARD (infliximab, golimumab, abatacept, rituximab) musí být podávány současně s MTX. Ostatní léky ze skupiny bDMARD a léky ze skupiny tsDMARD mohou být podávány v kombinaci s MTX nebo v monoterapii. Glukokortikoidy mají kromě silného a rychlého protizánětlivého účinku i chorobu modifikující efekt. Nízké dávky GK je doporučeno přidat k terapii DMARD v iniciální fázi léčby nebo při vzplanutí onemocnění. Z důvodu zvýšeného rizika toxicity při jejich dlouhodobém podávání by léčba GK měla být postupně ukončena během 3–6 měsíců od jejího zahájení. Intraartikulární léčba depotními GK je doporučena v případě mono- nebo oligoartritidy.

 

Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba zahrnuje edukaci pacientů, omezení fyzické aktivity u aktivního onemocnění, pravidelné cvičení, které zlepšuje ranní ztuhlost a přispívá k udržení rozsahu hybnosti kloubů, ale také ergoterapii, používání asistenčních a kompenzačních pomůcek a chirurgickou léčbu.

 

ZÁVĚR

Revmatoidní artritida je závažné chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění projevující se chronickou synovitidou kloubů, vedoucí k jejich strukturálnímu a funkčnímu poškození. Charakteristickými klinickými projevy onemocnění jsou symetrická polyartritida, postihující zejména drobné klouby rukou a nohou, spojená s významnou ranní ztuhlostí, ale i mimokloubní manifestace choroby. Včasná diagnostika a léčba onemocnění mohou zabránit rozvoji nevratného poškození pohybového aparátu. Terapie by měla být vedena revmatologem, měla by být včasná, dlouhodobá a komplexní. Farmakoterapie RA zahrnuje použití syntetických a biologických DMARD, GK a NSA. Léčebná strategie by měla být vedena tak, aby směřovala k dosažení a dlouhodobému udržení remise nebo nízké aktivity onemocnění, bránila strukturální progresi, zhoršení fyzických schopností a kvality života pacienta s RA.

 

Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D.
autor pracuje v Revmatologické ambulanci II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně

a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity