Revue - články - AKUTNÍ ZÁNĚTY HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH


AKUTNÍ ZÁNĚTY HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH

Nejčastějším onemocněním u člověka je celkové virové nachlazení (common cold), jehož součástí je virová rinitida, rinofaryngitida. Jeho průběh je většinou mírný, při frekventním výskytu má ale dopad na veřejné zdraví a kvalitu života. Vyskytuje se 2–3× ročně v zimním období, u dětí do šesti let až 6–10× ročně. U rizikových skupin pacientů se sníženou imunitou může být toto onemocnění život ohrožující.

 

AKUTNÍ VIROVÁ RINITIDA/RINOFARYNGITIDA

Akutní virová rinitida/rinofaryngitida je definována jako zánět sliznice nosu a zadní stěny hltanu charakterizovaný nosními příznaky, jako je nosní obstrukce (až 80 %), přední nebo zadní rinorea, kýchání a/nebo svědění nosu, škrábání a bolesti v krku. Tyto příznaky jsou přítomny po dobu dvou nebo více dnů a trvají alespoň jednu hodinu denně. Virová rinitida/rinofaryngitida je predispozičním faktorem k dalším onemocněním, která zasahují středoušní dutinu, vedlejší nosní dutiny nebo plíce. Může pak dojít k rozvoji akutního zánětu středouší (otitis media acuta), akutního zánětu nosu a vedlejších nosních dutin (rhinosinusitis acuta), bronchitidy, bronchiolitidy, bronchopneumonie nebo exacerbaci astma bronchiale.

 

PATOGENEZE VIROVÉ RINITIDY/RINOFARYNGITIDY

Existuje více než 200 různých typů virů, které jsou příčinou zánětu horních cest dýchacích. Nejčastější je rinovirus, ten obsahuje nejméně 100 různých sérotypů. Je nejběžnější příčinou nachlazení bez ohledu na věk (50 %). Objevuje se typicky časně na podzim a na jaře, kdy je chladno a vlhko. Rinoviry dobře přežívají a množí se při teplotě 33 až 35 °C, teplota 37 °C, a výše je ničí. Na rozdíl od většiny respiračních nákaz se toto onemocnění nešíří kapénkami, ale viry jsou obsaženy v sekretu, který se dostává na prsty rukou, kde mohou přežívat i několik hodin. Podáním takto znečištěné ruky nebo společným dotykem předmětu, potraviny apod. se po následném mnutí očí nebo po dotyku nosu nakazí další vnímavá osoba. Přestože jsou rinoviry považovány za příčinu pouze lehkých či středně těžkých nachlazení, mohou být též příčinou akutního zánětu dolních dýchacích cest – bronchitidy nebo pneumonie – a mohou také být příčinou exacerbace preexistujícího astma bronchiale.

Coronaviry způsobují rinitidu se stejnými symptomy v zimních měsících. Enteroviry Coxsackie A 21 a 24 způsobují nachlazení s rýmou a někdy i horečkou v létě. K přenosu obou dochází kapénkami. V teplých měsících roku může způsobit horečnatý průběh s rýmou a kašlem i enterovirus, zejména typ 11. Z hlediska patofyziologie rinoviry a respirační syncytiální virus (RSV) působí jinak než adenoviry a viry influenzy, které mají přímý cytopatický efekt na buňky nosního epitelu a ničí je během několika dnů. Po týdnu akutní rinovirové infekce nebylo zjištěno jakékoli poškození – buňky řasinkového epitelu byly normálně funkční. Rinoviry a RSV neničí buňku přímo, nemají vliv na funkci řasinkového epitelu, ale vyvolávají kaskádu prudké zánětlivé odpovědi organizmu, fibroblasty v odpovědi na rinovirovou infekci produkují interleukin (IL)-8, a potencují chemické aktivátory pro neutrofily. Z nosního sekretu při akutním infektu bylo zjištěno signifikantní zvýšení neutrofilů, kininů, IL-8 a myeloperoxidázy (MPO).

Teran a kol. zjistili přímou závislost mezi koncentrací MPO v aspirátu z nosu a tíží onemocnění u dětí s astma bronchiale, vyprovokovaným virovým infektem. Klinický průběh virové rinitidy Všechny uvedené viry po krátké inkubaci 1–3 dny způsobí bolesti hlavy, ucpaný nos, svědění očí, později výraznou vodnatou sekreci z nosu s kýcháním, slzením, rhinolalií. U dětí jsou možné subfebrilie a pálení v krku. Po dvou až třech dnech se sekrece z nosu mění na hlenovitou, event. hlenohnisavou. V dalších dnech se stav rychle lepší, takže pacient je během pěti až sedmi dní i bez léčby zdravý. Onemocnění má vysokou infekciozitu i manifestnost. Proto jsou časté hromadné výskyty, zvláště v rodinách. Protože u rinovirové infekce nedochází k poškození řasinkového epitelu dýchacích cest, jsou bakteriální komplikace vzácné. Nicméně virová infekce usnadňuje bakteriální kolonizaci, adherenci a translokaci skrz bariéru buněk respiračního epitelu. Navíc není neobvyklá smíšená virová/bakteriální infekce, zejména u dětí. Farmakologická léčba virové rinitidy Kromě běžných symptomatických opatření při akutní virové rinitidě podle tíže příznaků (klidový režim, hodně tekutin, napářky rukou nebo nohou v horké vodě, u dospělých inhalace apod.) zůstává stěžejní farmakologické ovlivnění příznaků.

 

NOSNÍ OBSTRUKCE

Dekongestiva Můžeme použít lokální nebo orální. Jsou indikována u nosní obstrukce. Jejich adrenergní efekt snižuje nosní kongesci a zprůchodňuje nosní průduchy, a jsou proto v první fázi rinitidy klíčová ke snížení rizika vzniku komplikace – rinosinusitidy a otitidy. K lokálním dekongestivům patří phenylephrin, oxymetazolin, naphazolin, tetrahydrozolin a xylometazolin. Oxymetazolin má kromě adrenergního účinku i protivirový efekt, prokázaný u rinoviru HRV 2, HRV 14, influenza A. Předpokládá se, že funkci řasinkového epitelu poškozují přídatné látky obsažené v roztoku, proto např. Nasivin Sensitive je možné aplikovat i u nejmenších dětí, protože tuto přídatnou látku neobsahuje. V těchto případech je indikovaný u výrazné nosní obstrukce, kdy mají děti potíže s dýcháním nosem a s pitím tekutin. Lokální dekongestiva by neměla být užívána déle než sedm dní vzhledem k riziku vzniku rebound fenoménu, tedy s rizikem až ireverzibilních změn sliznice (rhinitis medicamentosa).

Na tento fakt je nutno pamatovat – počet pacientů, kteří si aplikují lokální dekongestiva i delší dobu, přibývá! Při dalším trvání nosní obstrukce je na místě aplikace intranazálních kortikoidů (minimálně čtrnáct dní pravidelně každý den). Orální dekongestiva obsahují pseudoefedrin, phenylephrin, phenylpropranolamin. Jsou méně účinná než lokální. Používají se u větších dětí v kombinaci s antihistaminiky první generace nebo s protizánětlivými léky (ibuprofen, paracetamol). Intranazální kortikody Jsou plně indikovány nejen u pacientů s perzistentní alergickou rinitidou, ale také u všech pacientů s přetrvávající nosní obstrukcí i po léčbě dekongestivy. Mají výrazný protizánětlivý a hojivý účinek na nosní sliznici. Indikace je omezena pouze věkem (v České republice šest let). Antihistaminika Dříve byla velmi často užívána antihistaminika první generace. Nemají efekt na nosní kongesci a jsou lipofilní – snadno překonávají hematoencefalickou bariéru a ovlivňují centrální nervový systém. Byl prokázán dobrý efekt na rinorheu a kýchání, a to spíše efektem anticholinergickým a antimuskarinovým než vlastním antihistaminovým. Jejich použití je limitováno vedlejšími účinky (zejména sedací) nebo naopak nepřiměřenou stimulací. Antihistaminika druhé generace jsou lipofobní, jejich efekt při léčbě virové rinitidy je malý nebo žádný.

Mukolytika

Jde o látky snižující viskozitu hlenu. Moderní mukolytika navíc zvyšují efektivitu mukociliárního transportu, snižují adherenci bakterií ke stěně dýchacích cest, snižují oxidační stres a zvyšují účinnost antibiotik. Tyto vlastnosti má především erdostein (Erdomed 225 mg granule pro perorální suspenzi). Erdostein jakožto mukomodulační látka snižuje viskozitu a elasticitu hlenu. Je to prodrug, u něhož jsou významně sníženy nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt. Po průchodu játry se uvolní mukoaktivní skupiny –SH, které štěpí disulfidické vazby glykoproteinových vláken hlenu. Erdostein zároveň působí jako mukokinetikum, zvyšuje mukociliární clearance, tedy očistnou schopnost dýchacích cest, a snižuje hypersekreci hlenu a expektorační objem. Dále má duální antibakteriální účinek – snižuje schopnost bakteriální adheze a potencuje účinek některých antibiotik (amoxicilin, klaritromycin). Studie, jež stojí za zmínku, je dětský registr ERICA, která probíhala v ČR v letech 2013–2015.

Ve studii byli sledováni dětští pacienti s akutní respirační infekcí po dobu dvou sezón. V první sezóně měly děti alespoň dvakrát nasazena antibiotika. V druhé sezóně došlo k včasnému nasazení erdosteinu a tím se snížila nutnost nasazení antibiotik u těchto dětí o 95,6 %, tedy pouze 4,4 % dětí potřebovaly antibiotika. Výstupem ze studie tedy je, že včasné nasazení erdosteinu může překlenout první 2–3 dny onemocnění a oddálit rozhodnutí o potřebě nasadit antibiotickou léčbu a tím přispět k její racionalizaci.

 

RINOREA

Nejužívanějšími prostředky jsou roztoky na proplachy nosu, nejčastěji s mořskou vodou. V neakutní fázi k doléčení jsou vhodné proplachy nosu konvičkou.

KAŠEL

Antitusika jsou v některých zemích kontraindikována pod čtyři, resp. dva roky věku pro riziko předávkování s možnými vážnými následky. Mukolytika, přírodní mukolytika (Sinupret) jsou doporučována.

 

KOMPLIKACE VIROVÉ RINITIDY

Rhinosinusitis acuta Je zánět nosu a vedlejších nosních dutin charakterizovaný dvěma nebo více symptomy: ztížené dýchání nosem v důsledku nosní kongesce, přední/zadní rýma (jeden z těchto symptomů musí být přítomen vždy), tlakové bolesti v oblasti tváře zhoršující se v předklonu, zhoršení čichu. Etiologie je častěji virová (60–70 %), popřípadě bakteriální (Streptococcus pneumoniae, netypovatelný Haemophilus influensae, Moraxella catarrhalis). Pokud dojde ke zhoršení příznaků virové rýmy po sedmi dnech a objeví se nebo zhorší uvedené nosní symptomy, jedná se pravděpodobně o rozvíjející se bakteriální rinosinusitidu. Diagnostika může být podpořena endoskopickým vyšetřením nosu (nález zduření a otoku sliznice event. hlenohnisavého sekretu ve středním nosním průduchu), laboratorními odběry (CRP), RTG vedlejších nosních dutin se nyní již neprovádí. Nutno říci, že u většiny virových rinitid je více nebo méně zasažena sliznice vedlejších nosních dutin, při CT vyšetření dětí pro jinou diagnózu ve druhé fázi rinitidy s hlenohnisavou sekrecí z nosu byly nalezeny slizniční změny a změny opacity vedlejších nosních dutin u 70 % dětí. Tyto změny vymizely během několika dnů s ústupem rinitidy. Léčba virové rinosinusitidy je symptomatická (viz výše), u bakteriální etiologie podáváme antibiotika celkově. Otitis media acuta Otitis media acuta je akutní zánět Eustachovy trubice a středoušní dutiny spojený s tvorbou zánětlivé tekutiny ve středoušní dutině, event. s výtokem z ucha. Akutní zánět středouší vždy začíná jako virový zánět a teprve později za určitou dobu (několik hodin, ale i dnů) může přejít v zánět bakteriální. Výskyt je nejčastější do pěti let věku, ale postihuje všechny věkové skupiny. Dysfunkce Eustachovy trubice a asymptomatické změny tlaku ve středouší byly zjištěny u 2/3 dětí již při virové rinitidě. Etiologie je častěji virová (60 až 70 %), popřípadě bakteriální (Streptococcus pneumoniae, netypovatelný Haemophilus influensae, Moraxella catarrhalis).

Onemocnění se projevuje bolestí, zvýšenou teplotou, neklidem. Otoskopicky jsou patrné akutní zánětlivé změny na bubínku. Léčba: platí zásada čekat a sledovat (wait and see approach), zásadně poloha vsedě, analgetika celkově (ibuprofen, paracetamol), při trvání/zhoršení potíží lékař – otoskopie. U bakteriálního zánětu antibiotika celkově.

Tonsillitis/tonsillopharyngitis acuta

Tonsillitis/tonsillopharyngitis acuta je akutní onemocnění patrových tonzil nebo patrových tonzil a hltanu. Výskyt je celoroční, častěji na konci zimy a začátkem jara. Etiologie je virová (kolem 60 %) – adenovirus (častěji pod tři roky věku), dále herpes virus typ 1 a 2, EB virus (častěji nad tři roky věku), cytomegalovirus, influensa a parainfluensa virus. Bakteriální (kolem 30 %) – Streptococcus pyogenes sk. A (ne pod tři roky věku); ostatní – Mycoplasma pneumoniae, chlamydie. Diagnóza se opírá o čtyři diagnostická kritéria – zvýšená teplota, tonzilární exudát, absence příznaků rinitidy, zvětšené bolestivé submandibulární uzliny. Při přítomnosti jednoho kritéria symptomatická léčba, u dvou testy (Strep test, CRP), u třech nebo čtyř pozitivních testy nebo přímo empirická léčba antibiotiky. Americká pediatrická akademie doporučuje Strep test jako rychlý test na detekci antigenu Streptococcus pyogenes. Léčba je u virového zánětu symptomatická, u streptokokového zánětu je lékem první volby penicilin. Lékem druhé volby je makrolid, trvání léčby vždy 10 dní. Po zhojení je nutná kontrola moči; kontrolní kultivace jen u těžšího průběhu.

 

JEDNO Z NEJČASTĚJŠÍCH ONEMOCNĚNÍ

Virová rinitida, event. i jako součást celkového nachlazení common cold, je jedním z nejčastějších onemocnění v jakémkoli věku. Specifická diagnóza ani léčba není možná. Metody molekulární diagnostiky umožňují specifickou detekci známých patogenů a také identifikaci nově vznikajících virů, běžně se ale nepoužívají. Průběh virové rinitidy je většinou benigní, ale u dětí, starších lidí a nemocných se sníženou imunitou může způsobit závažné komplikace. Různé typy virů mohou mít různé projevy onemocnění, je vhodné alespoň částečně znát jejich patofyziologii a z toho usuzovat na možné komplikace. Léčba, i když jen symptomatická, by měla být vždy pečlivá, aby nedošlo ke vzniku komplikací, které je pak nutno řešit aplikací antibiotik. I když bylo prokázáno, že řada léčiv nebo přírodních přípravků má určitý účinek, a to buď na počet, nebo závažnost nachlazení, žádný jednotlivý přípravek není statisticky významně účinný. Specifická antivirová terapie zůstává náročným řešením, protože je třeba vzít v úvahu řadu faktorů, jako je rozmanitost virových genomů, heterogenitu postižených jedinců a složitost dlouhodobého vztahu člověk – hostitelský virus.

 

MUDr. Pavel Horník
autor je lékařem na Dětské ORL s.r.o. v Brně