Revue - články - PERTUSE A MOŽNOSTI PREVENCE MATKY V GRAVIDITĚ


PERTUSE A MOŽNOSTI PREVENCE MATKY V GRAVIDITĚ

Pertuse, tedy černý, dávivý kašel, je závažné akutní vysoce infekční bakteriální onemocnění dýchacích cest. Zdrojem nákazy je nemocný člověk, původcem onemocnění je bakterie Bordetella pertussis. Tato bakterie má mnoho faktorů virulence včetně schopnosti produkce pertusového toxinu způsobujícího systémové poškození. Přenos se realizuje tzv. kapénkovou nákazou od člověka k člověku. Snadno se přenáší v kolektivu, nejsnadněji při úzkém kontaktu v rodině. Attack rate dosahuje u rodinných kontaktů až 80 %, v kolektivu cca 50 %. Nejnáchylnější k nákaze jsou novorozenci a kojenci. Inkubační doba je 7 až 21 dní. Vylučování mikroba z organizmu trvá týdny až měsíce. Po prodělání onemocnění nevzniká trvalá imunita a po očkování nelze počítat s celoživotní ochranou.

 

PROJEVY CHOROBY

Onemocnění začíná projevy rýmy, kýcháním, zánětem spojivek, mírným kašlem a zvýšenou teplotou. Pokud není v této fázi diagnostikováno a léčeno antibiotiky, pokračuje rozvojem paroxysmálního stadia. Záchvaty zajíkavého kašle mohou být tak intenzivní, že se mezi nimi nemocný nestačí dostatečně nadechnout. U dětí je záchvat často doprovázen zvracením. Během záchvatu může dojít k hypoxii a cyanóze. Záchvatů může být 5 i 20 až 40 za den, mohou trvat mnoho týdnů a jsou velmi vyčerpávající. Kvůli záchvatům kašle může dojít k epistaxi, subkonjunktiválním hemoragiím, frakturám žeber, rupturám mezižeberních svalů, inkontinenci nebo rozvoji hernie. Komplikací u novorozenců a kojenců může být dehydratace a malnutrice. K závažným komplikacím patří pneumonie, emfyzém, poškození mozku kombinací hypoxie a působení toxinů, selhání srdce a úmrtí. Pertuse se může projevovat mírněji u osob, které byly v dětství očkovány nebo onemocnění prodělaly. Při déletrvajícím kašli je nutné v rámci diferenciální diagnostiky za současné epidemiologické situace vzít v úvahu možnost i tohoto onemocnění. Neléčený jedinec může být zdrojem tohoto onemocnění pro osoby z rizikové skupiny. K nejohroženějším patří novorozenci a kojenci, kteří ještě nebyli očkováni nebo byli očkováni neúplně. Ochrana po očkování nastupuje až 14 dnů po druhé dávce vakcíny. Dále jsou v riziku senioři kvůli imunosenescenci (stárnutí, „vyvanutí“ imunitního systému) a osoby trpící vážnějším chronickým onemocněním dýchacích cest, zejména chronickou obstrukční plicní nemocí, onemocněním kardiovaskulárního systému, ledvin, diabetici a také gravidní ženy.

 

HISTORIE VAKCINACE

Před zavedením aktivní imunizace proti pertusi v roce 1958 onemocnělo touto chorobou na našem území každoročně až padesát tisíc osob. Docházelo k desítkám až stovkám úmrtí ročně. Od roku 1958 začalo díky aktivní imunizaci případů onemocnění i úmrtí rapidně ubývat a mezi lety 1975 a 1992 se objevovalo ročně jen 5 až 48 případů pertuse. Většina případů byla u dětí mladších tří let. Kolem roku 1993 začalo onemocnění pertusí v České republice i v ostatních zemích přibývat, v roce 2014 bylo u nás hlášeno 2 521 nových případů. Onemocněly osoby všech věkových kategorií, nejvíce ve věku 15 až 19 let. Vzhledem k modifikaci klinických projevů u osob dříve očkovaných nebo u osob, které v minulosti pertusi prodělaly, je jisté, že případů je reálně mnohem více. V letech 2005, 2007, 2008, 2009 a 2016 byla opět zaznamenána úmrtí celkem pěti neočkovaných dětí. Dvě zemřely ve věku jednoho měsíce, dvě ve věku dvou měsíců a jedno ve věku čtyř měsíců. Očkování nebylo ve čtyřech případech provedeno z důvodu nízkého věku a v jednom případě bylo zahájení očkování odloženo pro nachlazení, které však již patřilo k prvním příznakům onemocnění.

 

FAKTORY NÁRŮSTU PŘÍPADŮ

Za příčinou nárůstu počtu případů pertuse v populaci stojí několik faktorů. Jednak postupné vyvanutí imunity, ochrana po očkování není trvalá a postupně slábne, rychleji při použití současně zavedených acelulárních vakcín proti pertusi. Dalším faktorem je skutečnost, že imunita jednotlivce není posilována kontaktem s divokým kmenem Bordetella pertussis. Dále dochází k postvakcinační selekci nových linií Bordetella pertussis, a tedy k antigenní odlišnosti vakcinálních kmenů od kmenů reálně kolujících. V posledních letech také výrazně klesá proočkovanost. Za arteficiálním nárůstem může stát i zkvalitnění diagnostiky.

 

MOŽNOSTI PREVENCE

1. K základním preventivním opatřením patří aktivní imunizace v rámci pravidelného očkování dětí.

Provádí se od 9. týdne věku formou hexavakcíny ve schématu 2 + 1 (2 dávky základního očkování a 1 booster dávka) nebo ve schématu 3 + 1 (3 dávky základního očkování a 1 booster dávka). Ochrana nastupuje až 14 dnů po podání druhé dávky, v optimálním případě tedy ve věku dítěte 4 a půl měsíce. Pokud dochází k odkladu očkování, pak ještě později. Do té doby je dítě ve významném riziku nákazy a onemocnění pertusí.

 

2. Pro překrytí rizikového intervalu mezi narozením dítěte a získáním vlastní obranyschopnosti existuje preventivní nástroj v podobě aktivní imunizace gravidních žen a tím následné pasivní imunizace dítěte.

Většina žen fertilního věku byla sice v dětství proti pertusi očkována, nicméně postvakcinační imunita není dlouhodobá. Aktivní imunizace gravidních žen se provádí ve 28. až 36. gestačním týdnu a po vytvoření protilátek proti pertusi dochází po 30. gestačním týdnu k transplacentárnímu přenosu protilátek a jejich dočasné perzistenci v organizmu novorozence na dobu dvou až tří měsíců. Při aktivní imunizaci v průběhu gravidity je dosahováno také vyšší hladiny specifických protilátek v mateřském mléce než při vakcinaci post partum. Benefitem aktivní imunizace je i ochrana samotné matky a snížení rizika přenosu nákazy na neočkovaného novorozence a kojence. Dosud nebylo prokázáno zvýšené riziko vedlejších reakcí po aktivní imunizaci u gravidních žen ve třetím trimestru a u jejich dětí. K aktivní imunizaci se používají kombinované vakcíny proti pertusi, difterii a tetanu (TdaP). V současné době jsou v České republice registrovány vakcíny Adacel a Boostrix. Aplikace se provádí intramuskulárně do deltového svalu nedominantní horní končetiny.

 

3. Dalším preventivním nástrojem je cocoon strategie (eliminace zdroje) při příchodu novorozence do rodiny.

Spočívá v aktivní imunizaci všech osob, které v domácnosti přicházejí do kontaktu s novorozencem nebo mu poskytují péči v jiné domácnosti nebo prostředí.

 

4. Důležitým preventivním opatřením je aktivní imunizace zaměstnanců gynekologických, porodnických, novorozeneckých, dětských, anesteziologicko--resuscitačních oddělení a jednotek intenzivní péče.

 

MUDr. Hana Ševčíková
autorka pracuje v centru Očkování a cestovní medicíny Avenier v Ostravě