Revue - články - ASPIRACE CIZÍHO TĚLESA


ASPIRACE CIZÍHO TĚLESA

Aspirace cizího tělesa je stále závažným pediatrickým problémem, neboť opožděné stanovení diagnózy může vést k rozvoji chronických plicních změn a v některých případech i k ohrožení života. Většina dětí, u nichž k aspiraci dochází, je ve věku do tří let. Nejčastěji jsou aspirovány ořechy, které tvoří asi třetinu všech případů. Podobné příznaky může mít uvíznutí cizího tělesa v jícnu, což může nezřídka činit potíže při diagnostice a stanovení správného léčebného postupu.

 

CIZÍ TĚLESO V DÝCHACÍCH CESTÁCH

V případech, kdy zdravé dítě má náhle projevy dušení, záchvaty kašle a navalování na zvracení, event. s afonií, chrapotem, stridorem nebo cyanózou, musíme vždy myslet na možnost aspirace cizího tělesa v dýchacích cestách. Zpravidla k těmto příhodám dochází u dětí do tří let věku a častěji u chlapců. Klinické projevy vyvolané aspirovaným tělesem závisí na jeho velikosti, charakteru materiálu a lokalizaci. Okluze laryngu se projevuje dušením, stridorem, dysfonií, návaly na zvracení a stav může dramaticky přecházet do poruchy vědomí, zástavy dýchání a oběhu až k úmrtí dítěte. U dětí aspirovaná tělesa uvíznou převážně v oblasti trachey a hlavních bronchů. Údaje o častější lokalizaci vpravo pro dětský věk neplatí. V této lokalizaci se nejčastěji projeví inspiratorním nebo bifazickým stridorem a záchvaty kašle. Výjimkou nejsou ani projevy bronchospazmu. Významným nálezem upozorňujícím na možnou aspiraci u dětí je oslabené dýchání, které může být difuzní nebo stranově rozdílné. Iniciální sufokační fáze („syndrom pronikání“) je rodiči udávána asi v polovině případů a nemusí vždy proběhnout v plné intenzitě. Někdy dokonce zcela unikne pozornosti okolí. Uvádí se, že až u 50 % aspirujících dětí chybí v anamnéze údaje o iniciální fázi, které by upozornily na možnost aspirace. Opožděné stanovení diagnózy je z těchto důvodů poměrně časté (asi 20 % případů je léčených pro jinou diagnózu).

Po proniknutí cizího tělesa do bronchu může následovat, zvláště v případech inkompletní obstrukce tělesem z anorganického materiálu, klidové období. Toto klamné latentní stadium může trvat krátce, ale také několik týdnů. Dítě v tomto stadiu může být asymptomatické, nebo má jen minimální příznaky, jako jsou kašel, zahlenění nebo tlak na prsou. Teprve následné stadium s komplikacemi (nejčastěji recidivující bronchitidy, pneumonie, hemoptoe, chronický kašel) může upozornit na nepoznanou aspiraci.

K symptomům stadia komplikací patří kašel, „pískání“ na plicích, dyspnoické projevy, distanční rachoty, někdy i teplota, starší děti mohou udávat bolest na hrudi. Poslechově mohou být na plicích četné vedlejší fenomény různého charakteru, vzácností není ani nález vrzotů a pískotů s prodlouženým expiriem, jehož odlišení od astma bronchiale může být obtížné. Vyvolaný bronchospazmus může být lokální (v místě aspirovaného tělesa) nebo difuzní (reflexně vyvolaný po celé plíci). V případech aspirace složek potravy, které snadno bobtnají (nejčastěji to jsou u dětí burské oříšky), dochází k rozvoji plicní symptomatologie již během několika hodin a klidové období téměř chybí. Změna objemu aspirovaného tělesa a rychlý vývoj zánětlivých změn na sliznici (u organických těles během hodin) změní parciální okluzi bronchu v totální a urychlí vznik plicních komplikací. K standardnímu rentgenovému vyšetření při podezření na aspiraci patří zadopřední a bočný snímek hrudníku a měkký bočný snímek krku. Snímek hrudníku má být proveden v expiriu, neboť se tím zvýrazní rozdíl v provzdušnění plic („air trapping“), který v inspiriu nemusí být patrný. Přehlédnutá segmentální hyperinflace s výraznějšími kompresivními změnami zbytku plic může být chybně diagnostikována jako pneumonie. Rozdíly v provzdušnění plic jsou cenným příznakem pro diagnostiku aspirace. Při hodnocení rtg snímků musíme mít vždy na paměti, že negativní nález nevylučuje příhodu a že zvláště v prvních 24 hodinách může být nález negativní (téměř v polovině případů). Vývoj klinických projevů, rentgenologické nálezy a údaje z pečlivě odebrané anamnézy tvoří komplex, jehož zařazení do určitého časového období dovolí vyslovit podezření na aspiraci cizího tělesa, a v těchto případech je vždy nutné doplnit bronchoskopii.

 

CIZÍ TĚLESA V JÍCNU

Cizí tělesa v ezofagu bývají v místech fyziologických zúžení jícnu, která jsou v oblasti horního jícnového svěrače (zde nejčastěji), v oblasti aortálního oblouku anebo v gastroezofageálním přechodu. Uvízlé cizí těleso může vyvolat kromě bolestí za hrudní kostí, dysfagických potíží, zvýšené salivace a pocitu cizího tělesa v krku i příznaky typické pro tracheální obstrukci. Dyspnoické potíže, stridor, „hvízdavá“ bronchitida jsou projevy, které snadno mohou odvést pozornost jen k respiračnímu traktu. Plicní symptomy mohou být způsobeny útlakem dýchacích cest nebo jsou vyvolány reflexně. Děti nemusí mít výrazné polykací potíže, mohou jen příležitostně zvracet a mít občasné větší slinění nebo dávení při jídle. Tyto obtíže mohou být maskovány častějšími respiračními infekty, které vznikají v důsledku opakovaných sekundárních aspirací vyvolaných parciální ezofageální obstrukcí. Obzvláště u malých dětí, které jsou převážně na tekuté nebo kašovité stravě, může být diagnostika velmi obtížná. Strava může obtékat těleso, nedochází k jejímu většímu městnání v jícnu a projevy mohou být občasné, nebo jen minimální. Diagnózu stanovíme v případě kontrastního cizího tělesa nativním rentgenovým snímkem nebo vyšetřením pasáže jícnem kontrastním vodným roztokem (baryum je kontraindikováno, ztížilo by následné endoskopické vyšetření). Včas provedená ezofagoskopie s odstraněním tělesa vede k rychlému ústupu potíží.

 

TERAPIE

Řešení akutní obstrukce horních cest dýchacích vyvolané cizím tělesem je závislé na intenzitě příznaků. Dramatická situace většinou vyžaduje rychlé řešení bez použití znázorňovacích metod, neboť tyto by představovaly zbytečnou ztrátu času. Při iniciálním stavu dušnosti se snažíme jen povzbuzovat dítě k aktivnímu kašli. Pokud nevidíme cizí těleso v dutině ústní, nepokoušíme se o jeho odstranění. Pokus naslepo se nemusí podařit a těleso by mohlo být dislokováno do míst, kde by anatomické poměry sufokační potíže ještě zintenzivnily. V některých případech můžeme pomocí Heimlichova hmatu vytvořit expulzivní přetlak a dosáhnout vykašlání cizího tělesa. Nejsme-li úspěšní, pokračujeme v resuscitaci dle doporučovaných standardních postupů. Je-li dítě dobře prokrvené a ve stabilizovaném stavu, pak je nejlépe za těchto okolností podávat jen kyslík a zajistit bronchoskopii. Základem úspěšné terapie aspirace cizího tělesa je jeho rychlé odstranění. Na většině pediatrických pracovišť se k tomu používá rigidní bronchoskop, kterým lze u dětí bezpečně provést bronchoskopické vyšetření s následnou extrakcí tělesa. Negativní bronchoskopický nález při důvodném podezření na aspiraci je vždy indikací k vyšetření jícnu a při pozitivním nálezu se většinou i z jícnu podaří těleso úspěšně extrahovat endoskopicky. Odstranění cizího tělesa z dýchacích cest do tří dnů od příhody většinou není provázeno komplikacemi a postižené dítě se rychle zotaví.

 

ZÁSADY VČASNÉ DIAGNOSTIKY

Naše zkušenosti a dostupné literární údaje můžeme shrnout do několika zásad, které mohou přispět k včasné diagnostice přítomnosti cizího tělesa jak v dýchacích cestách, tak i v jícnu. Nejdůležitější je vyslovit podezření, že přítomné symptomy mohou být vyvolány tímto stavem. O podezření je nutno informovat rodiče, abychom snáze získali potřebné anamnestické údaje. S bronchoskopickým vyšetřením nebudeme příliš váhat a raději jej vždy provedeme i při pouhém podezření. Častěji zřejmě bude nutno vyžadovat endoskopické vyšetření u psychomotoricky retardovaných dětí, u nichž projevy v chování přímo vybízejí k vyloučení aspirace nebo polknutí cizího tělesa. Zlepšení stavu dítěte při bronchodilatační léčbě nevylučuje aspiraci cizího tělesa, může jít jen o uvolnění tělesem navozeného bronchospazmu. Při hodnocení rtg snímku plic musíme počítat s tím, že negativní rtg nálezy jsou časté a nemusí aspiraci cizího tělesa prokázat. Není-li při podezření na aspiraci cizí těleso nalezeno v dýchacím traktu, je nutno pátrat po jeho přítomnosti v jícnu. Typické projevy charakteristické pro přítomnost tělesa v jícnu mohou zvláště u malých dětí, u nichž převažuje tekutá strava, chybět. Chybějící nebo jen minimální příznaky mohou vést k oddálení stanovení diagnózy, a navíc častější respirační infekty z aspirace mohou svádět k hledání příčiny jen v respiračním traktu.

 

MUDr. Karel Goldemund, CSc.
autor pracuje na Klinice dětské onkologie FN Brno