Revue - články - IMUNOMODULAČNÍ LÉČBA RESPIRAČNÍCH INFEKCÍ


IMUNOMODULAČNÍ LÉČBA RESPIRAČNÍCH INFEKCÍ

Sliznice dýchacích cest je velmi často místem prvního kontaktu organizmu s patogenem (virus, bakterie…). Sliznice spolu s kůží má bariérovou funkci, která odděluje vnitřní prostředí od vnějšího. Slizniční imunitní systém je tvořen exkrečními žlázami (slzné, slinné, mléčné) a lymfatickou tkání, která se nachází pod sliznicemi celého organizmu a tvoří jeden funkční celek. Nejrozsáhlejší z nich je systém respirační a gastrointestinální. Důležitou složkou slizniční imunity jsou sekreční imunoglobuliny, převážně IgA, ale i IgM. Jednou z jejich hlavních úloh je rozlišovat mezi patogenními antigeny, proti kterým je nutno zahájit obrannou reakci, a mezi neškodnými antigeny, jež by měly být tolerovány. Léčebně se snažíme této přirozené schopnosti využít ať již k posílení obranných schopností vůči infekčním chorobám, nebo naopak k navození tolerance proti neškodným agens při léčbě alergických a autoimunitních onemocnění. V úvodu jsou obranné reakce nespecifické. Zvyšuje se sekrece bronchopulmonálních žláz, koncentrace proteolytických enzymů, aktivuje se komplement a fagocyty. Výsledkem je vznik zánětu. Již tato reakce organizmu může invazi patogenů zastavit. Při masivnější infekci nebo oslabení této bariérové funkce (kouření, exhalace, předchozí zánět…) může patogen přes sliznici proniknout do lymfatické tkáně, kde následně dochází ke specifické obranné reakci, při které se aktivují T- a B-lymfocyty. Některé lymfocyty se po kontaktu s patogenem změní v buňky paměťové – ty mohou v organizmu přežívat velmi dlouhou dobu a po opakovaném styku s patogenem umožňují jeho rychlé rozpoznání a tím i jeho rychlejší a účinnější eliminaci.

 

OPAKOVANÉ RESPIRAČNÍ INFEKCE

Tento termín není přesně definován a řídí se spíše klinickou praxí jednotlivých lékařů. Snaha o zpřesnění terminologie různými studiemi a výzkumy v praxi nepřinesla výraznější výsledky. Příčin opakovaných respiračních infekcí může být mnoho. Mohou se na nich podílet anatomické poměry (krátká a zúžená Eustachova trubice, adenoidní vegetace…), fokální infekce, nepoznaná atopie, gastroezofageální reflux nebo také autoimunitní choroby. V dětském věku to často bývá kombinace nezralosti imunitního systému a slizničních bariér (jejichž vyzrávání vyžaduje kontakt s mikroorganizmy již během porodu a následně při kojení) a časné vystavení infekčním agens v sociálních zařízeních. Pokud je nemocnost závažnější ať už v četnosti, nebo komplikovaném průběhu, je vhodné provést specializované imunologické vyšetření k vyloučení závažnější imunodeficitů. Ty dělíme na primární (vrozené) a sekundární (získané).

 

IMUNODEFICITY PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ

Vrozené (primární) imunodeficity jsou relativně vzácné. Těžší stavy se mohou projevit již v novorozeneckém období časnými infekcemi s těžkým průběhem, může být postižena jak humorální, tak buněčná složka, vzácně i porucha komplementu nebo fagocytů. Jejich léčba je omezena na imunologická centra (substituce imunoglobulinů, transplantace buněk krvetvorby). V běžné praxi se můžeme setkat s deficitem IgA, který se vyskytuje s frekvencí 1/400. Může probíhat asymptomaticky, často se však manifestuje jako opakované infekce horních dýchacích cest nebo se kombinuje s dalšími nemocemi, například s celiakií. Druhým nejčastějším onemocněním je běžný variabilní imunodeficit (CVID) s frekvencí výskytu 1/250 000, který se vyznačuje poruchou tvorby protilátek, ale i poruchou buněčné imunity. Manifestuje se často až v dospělosti a projevuje se opakovanými infekcemi dýchacích cest horních, ale i dolních. Může se sdružovat s autoimunitními chorobami, například s perniciózní anémií. Léčba tohoto onemocnění spočívá v substituci imunoglobulinů parenterálně. Získané (sekundární) imunodeficity jsou mnohem běžnější. Celosvětově je jejich nejčastější příčinou nedostatečná výživa, často také infekce virem HIV. V našich podmínkách se zpravidla setkáváme s deficitem imunity po těžkých úrazech, popáleninách, operacích nebo jako s vedlejším účinkem léčby (radiace, chemoterapie, imunosupresivní terapie…). Častou příčinou přechodného oslabení imunity jsou také stavy dlouhodobého vyčerpání při nevhodném životním stylu, kouření, snížení fyzické aktivity či nesprávně nebo zbytečně podávané ATB terapie (např. při virových infekcích). Při nedodržení pravidel rekonvalescence eventuálně v kombinaci s nevhodnými dietními opatřeními nedáme imunitnímu systému čas na dostatečnou a kvalitní obnovu, a tím dochází při kontaktu s dalšími patogeny k časnému rozvoji nové infekce a postupnému vyčerpání imunitního systému, který by se jinak dokázal účinně bránit.

 

IMUNOMODULACE

Imunomodulací označujeme terapeutické zásahy do činnosti imunitního systému. Ať již ve smyslu jeho posílení (imunostimulace), nebo potlačení (imunosuprese). Hranice mezi těmito zásahy není ostrá vzhledem ke složitosti, komplexnosti a propojení imunitního systému s ostatními systémy těla (neurologický, endokrinní…). V případě potlačení jedné části imunitní reakce se posílí část jiná a naopak. Výsledný efekt je závislý na velikosti dávky a aktuálním stavu imunologicky aktivních buněk. Běžně používaná imunomodulace je převážně nespecifická a ovlivňuje různé složky imunity. Tím vzniká riziko aktivace autoreaktivních buněčných populací. Imunomodulační léčiva jsou skupinou různorodých látek. Můžeme je dělit podle mnoha kritérií, v léčbě recidivujících respiračních infekcí se v praxi používají látky bakteriálního původu, syntetické přípravky, případně enzymy.

 

IMUNOMODULAČNÍ LÁTKY BAKTERIÁLNÍHO PŮVODU

Některé části mikroorganizmů (lipopolysacharidy, proteoglykany, ribozomové frakce, DNA) mají schopnost stimulovat T-lymfocyty směrem k prozánětlivé Th1‑reakci. Tyto bakteriální struktury po prezentaci imunitnímu systému silně podporují produkci interleukinů 10 a 12 a tím přes další mezistupně sekreci interferonu gama. Glykoproteinový extrakt bakteriální stěny (například Klebsiella pneumoniae) stimuluje fagocytózu, chemotaxi a aktivitu NK-buněk, které jsou stěžejní složkou nespecifické imunity. Stimuluje také oxidační vzplanutí v polymorfocelulárních buňkách a tvorbu prozánětlivých cytokinů v monocytech a makrofázích. Ribozomy jsou schopny vyvolat specifickou protilátkovou odpověď. Po jejich perorálním podání se stimuluje především tvorba sérových a sekrečních IgA. Bakteriální imunomodulátory se liší zastoupením jednotlivých bakteriálních kmenů, dávkovacími schématy i různým způsobem zpracování. Princip působení je však podobný. Lokálně působící (Imudon) aktivují makrofágy v podslizniční oblasti nosohltanu. Působí na nespecifické mechanizmy imunity přímo na sliznici (zvýšená produkce hlenu, lysozymu, laktoferinu, sekrečního IgA), aktivují epitelie i NK-buňky. Tato aktivace vede i k působení na makrofágy v podslizniční lymfatické tkáni. Celkově působící bakteriální lyzáty (Broncho-vaxom, Luivac, Olimunovac) stimulují jak specifickou odpověď na antigeny bakterií v nich obsažených, tak i nespecifickou část (aktivace produkce prozánětlivých cytokinů, stimulace monocytů a makrofágů v lymfatické střevní tkáni, dendritických a NK-buněk, stimulace fagocytózy a zvýšení sekrece imunoglobulinů…). Autovakcíny jsou imunostimulační přípravky vyrobené přímo z materiálu konkrétního pacienta (stěr z nosohltanu, tonzil, laryngu, moči, chronické rány…). Stockvakcíny jsou pak směsi epidemiologicky aktuálních kmenů vyráběných některými mikrobiologickými laboratořemi, které jsou určeny k perorálnímu nebo injekčnímu použití pod dohledem indikujícího lékaře.

 

SYNTETICKÉ LÁTKY

Isoprinosine (inosinum pranobexum) je látka s protivirovým a imunostimulačním účinkem. Inhibuje replikaci některých virů, urychluje zrání a proliferaci lymfocytů T i B, aktivitu NK-buněk a makrofágů, zvyšuje fagocytózu a chemotaxi. Podává se u závažně probíhajících virových infekcí, recidivujících herpetických infekcí a vážných průběhů varicelly nebo rubeoly. Ale také při sekundárně navozených imunodeficitech po proběhlých virových infekcích (EBV, CMV, herpetické viry, virové hepatitidy…). Stimulační účinek na T-lymfocyty je nejvýraznější na počátku léčby, při dlouhodobém podávání se snižuje. Vzhledem k tomu, že se metabolizuje na kyselinu močovou, je nutné dodržování pitného režimu. U predisponovaných pacientů může i přesto vyvolat klinicky manifestní hyperurikémii.

 

ENZYMOVÉ IMUNOMODULÁTORY

Jsou přípravky obsahující enzymy rostlinného nebo živočišného původu (například bromelain, papain, trypsin, chymotrypsin, pankreatin). Po perorálním podání a vstřebání se vážou na krevní antiproteázy. Tímto způsobem se dostanou do místa imunopatologického procesu, kde štěpí imunokomplexy, ovlivňují expresi adhezivních molekul, snižují tvorbu prozánětlivých cytokinů a proliferaci T-lymfocytů. Používají se při léčbě plazmocytomu nebo otoků různé etiologie.

 

KOMPLEXNÍ TERAPIE KLINICKÝCH POTÍŽÍ

Imunomodulační léčba je v lékařské praxi poměrně široce používána. Vzhledem k tomu, že většinou působí systémově, nespecificky a stimuluje imunitní odpověď na mnoha úrovních, mělo by jejímu použití předcházet lékařské vyšetření. Pokud mají opakované infekce dýchacích cest konkrétní příčinu, měla by být nejprve kauzálně zaléčena. Efekt imunomodulační terapie se dostavuje až po několika týdnech, a proto by měla být zahajována jako preventivní, s dostatečnou časovou rezervou. Nedílnou součástí této léčby jsou však i komplexní režimová opatření, jako vyloučení kouření, úprava teplotně-vlhkostního klimatu a důsledné dodržování pravidel rekonvalescence. Samotné nasazení imunomodulační terapie je vhodnější v období mimo akutní respirační infekci, neboť ta je sama o sobě velkým imunostimulátorem a další antigenní zátěž není žádoucí.

 

MUDr. Michaela Vrlíková
autorka pracuje v alergologické ambulanci nemocnice ve Valašském Meziříčí