Revue - články - SINOBRONCHIÁLNÍ SYNDROM


SINOBRONCHIÁLNÍ SYNDROM

Sinobronchiální syndrom je definován jako příčinná souvislost mezi chronickou sinusitidou a zánětlivou reakcí dolních cest dýchacích (např. chronická bronchitida, bronchiektázie, difuzní panbronchiolitida) a je charakterizován zánětem paranazálních dutin, zvýšenou sekrecí v horních cestách dýchacích a chronickým kašlem. V pneumologických ambulancích se můžeme se sinobronchiálním syndromem setkat nejčastěji při diferenciální diagnostice chronického kašle. Zpravidla pacienti přicházejí pro potíže, jako jsou kýchání, chrapot, rýma a neustálé pokašlávání s občasnou expektorací. V podstatě je toto onemocnění způsobeno zatékáním hnisavé sekrece z horních cest dýchacích do plic, kde způsobuje chronický zánět bronchů. Syndrom se v klinické praxi v našich podmínkách často neužívá, neboť příznaky jsou nespecifické, diagnostika je obtížná a neexistuje žádný specifický či senzitivní test ani možnost jakkoliv měřit množství sekretu zatékajícího do dolních cest dýchacích, a tím nějak kvantifikovat jeho podíl na vzniku chronického kašle. Často nám tedy zbývá onemocnění diagnostikovat pouze per exclusionem, vyloučením všech ostatních možností. Z výše uvedených důvodů je povědomí otorinolaryngologů a pneumologů o této diagnóze spíše nižší.

 

PATOFYZIOLOGIE

Diferenciální diagnostika chronického kašle je široká a sahá od bakteriálních zánětů, přes alergické onemocnění až k anatomickým abnormalitám v horních cestách dýchacích. Často bývá zvýšená sekrece a potažmo katarální zánět povšechně v horních dýchacích cestách jako celku, který se může následně podílet na vzniku kašle. Sinobronchiální syndrom jako kombinace dvou patologických jevů se spíše než samotné onemocnění označuje jako symptom všech onemocnění způsobujících tyto potíže. V zahraniční literatuře je častěji užívanou jednotkou „upper airway cough syndrom“ (dříve nazýván termínem „post-nasal-drip syndrom“), který je přesně definován jako zatékání sekrece z nosu nebo paranazálních sinusů do faryngu. V české literatuře název nemá jasný ekvivalent, někdy se laicky užívá názvu „zadní rýma“. Klinické známky obou syndromů se však paralelně překrývají, proto nelze mluvit pouze izolovaně o jednom z nich. Patofyziologie vzniku kašle při sinobronchiálním syndromu není zcela objasněna, ale předpokládá se, že je zapříčiněna stimulací kašlacího reflexu. Kašel je výhradně vagový reflex a je stimulován sekretem, který dráždí vagové receptory subepiteliálně uložené ve velkých dýchacích cestách. Tyto receptory najdeme i v zevních zvukovodech, paranazálních dutinách, pleuře, bránici, perikardu, žaludku a slezině.

 

KLINICKÉ PROJEVY

Klinické projevy onemocnění jsou velmi nespecifické a variabilní. Pacient trpí na chronický katarální či hnisavý zánět nosní dutiny a paranazálních dutin (rhinitida, sinusitida, rhinosinusitida). Zároveň si stěžuje na sekreci z nosu, svědění v nosní dutině, kýchání, zhoršenou nosní průchodnost, otok sliznic, bolest v obličejové oblasti, chrapot, dočasnou ztrátu čichu či zvýšenou teplotu. Zatékáním sekretu do hrtanu a do dolních cest dýchacích má pacient pocit neustálé potřeby odkašlání a charakteristického „čištění krku“. Při dalším zatékání sekretu níže do dolních cest dýchacích se přidává dráždivý kašel. Epidemiologie sinobronchiálního syndromu se může značně lišit v jednotlivých zemích. Protože v zahraničí, a obzvláště ve Spojených státech amerických, je „upper airway cough syndrom“ rozšířen do povědomí lékařů i pacientů v mnohem větší míře než u nás, tak zde až 50 % pacientů s chronickým kašlem udává podíl tohoto syndromu na svých obtížích. Ve Velké Británii tuto příčinnou souvislost vidí asi jedna čtvrtina pacientů s chronickým kašlem. Takové rozdíly v incidenci onemocnění můžeme přisuzovat obtížné diagnostice a rozporuplnému názoru odborné veřejnosti na podíl sinobronchiálního syndromu na chronickém kašli.

 

DIAGNOSTIKA

Diagnostika je velice obtížná vzhledem k velkému množství nespecifických příznaků a z velké části závisí na sebeuvědomění pacientů a jejich schopnosti přiznat si potíže. Co se diferenciální diagnostiky týče, musíme rozlišit „upper airway cough syndrom“ a sinobronchiální syndrom od alergické rhinitidy, chronické nealergické rhinitidy, bakteriální sinusitidy, alergické sinusitidy způsobené plísněmi, rhinitidy způsobené anatomickými abnormalitami zejména dutiny nosní, rhinitidy na podkladě chronické iritace fyzikálními nebo chemickými látkami, medikamentózní rhinitidy, rhinitidy těhotných a další. Nosní polypy a chronickou rhinosinusitidu můžeme snadno diagnostikovat s pomocí rinoskopie. Podobné příznaky jako u sinobronchiálního syndromu nalezneme také u gastroezofageálního refluxu, který ale můžeme jednoduše odlišit pomocí 24hodinové pH-metrie jícnu. Při nutnosti vyloučit alergickou etiologii chronického kašle nám mohou pomoci kožní prick testy nebo vyšetření hladiny sérových IgE.

Základem by však mělo být stanovení diagnózy chronické sinusitidy, která se opírá především o moderní zobrazovací metody. Dle Evropského doporučení pro léčbu nosní polypózy (EPOS) se již nedoporučuje rentgenový snímek paranazálních dutin pro jeho nepřesnost a nízkou rozlišovací schopnost. Nedoporučují se ani dříve hojně prováděné punkce paranazálních dutin. Dnešní doporučení se opírají o CT vyšetření hlavy, a to zejména při chronických obtížích v oblasti nosu a paranazálních dutin, epistaxi, tvorbě strupů, nebo při podezření na oční, neurologické či jiné lokální komplikace. Z uvedeného vyplývá, že ke stanovení příčiny chronického kašle je nutná multidisciplinární spolupráce. Součástí týmu by měl být nejen pneumolog a otorinolaryngolog, ale i gastroenterolog, případně klinický alergolog.

 

LÉČBA

Terapie sinobronchiálního syndromu je všeobecně obtížná a primární by měla být snaha o kauzální léčbu všude tam, kde je to možné. Obecně dle příčiny se terapie bude zakládat na eliminaci expozice alergenu v případě alergických a iritans v případě iritačních příčin, snaze o lokální potlačení zánětu a tím i přeneseně eliminaci hlenohnisavé sekrece a korekci strukturálních abnormalit. U některých vyvolávajících příčin je situace vcelku jasná, například při alergické rhinitidě je léčbou eliminace alergenu, lokální kortikoterapie a antihistaminika. Jednoznačná je i léčba bakteriálních zánětů, kde budeme volit antibiotika lokální, nebo systémová zaměřená na nejčastější původce sinusitid Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae.

Korekce anatomických abnormalit náleží do rukou specialistů z otorinolaryngologie s možností miniinvazivního přístupu, konkrétně se bude jednat o funkční endoskopickou endonazální chirurgii (FESS). V případě nejasné příčiny sekrece v dýchacích cestách, pokud nemáme možnost ovlivnit příčinu kauzálně, je léčba do značné míry omezená. Metodou první volby zůstávají antihistaminika 1. generace pro svůj centrálně antitusický efekt (např. bisulepin, promethazin), anemizační nosní kapky (např. oxymetazolin, naphazolin), proplachy paranazálních dutin slanou vodou a systémové protizánětlivé preparáty (např. paracetamol, ibuprofen). V ideálním případě pak sinusitidy odeznívají do několika dnů. Při komplikovaném průběhu, kdy sinusitidy trvají více než deset dní, je indikováno podávání topických steroidů ve formě nosních sprejů (např. flutikason propionát, mometason furoát), při hnisavé sinusitidě bude terapie navíc akcentovaná o antibiotickou terapii (např. amoxicilin--klavulanát, cefuroxim, cefixim a zejména erytromycin a klaritromycin pro svůj imunomodulační efekt). V případě trvání klinických potíží i přes zavedenou medikamentózní léčbu je na místě uvažovat o chirurgickém řešení, protože příčinou může být endonazální obstrukce odtoku sekretu z paranazálních dutin a jeho stagnace v těchto dutinách (např. FESS).

 

KOMBINACE KLINICKÝCH SYNDROMŮ

Diagnózu sinobronchiálního syndromu či „upper airway cough syndromu“ můžeme stanovit na základě kombinace klinických symptomů, fyzikálního vyšetření, zobrazovacích metod a bohužel ve sporných případech i podle klinické odpovědi na empiricky volenou léčbu. Jedná se o diagnózu často podceňovanou lékaři, nicméně pro pacienta může léčba v případě úspěchu znamenat výrazné zlepšení kvality každodenního života při ústupu chronických potíží.

 

MUDr. Nela Šťastná
autorka pracuje na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy Fakultní nemocnice Brno