Revue - články - PACIENT UŽÍVAJÍCÍ ANALGETIKA


PACIENT UŽÍVAJÍCÍ ANALGETIKA

Bolest, latinsky „dolor“, řecky „algos“, bývá obvykle definována jako subjektivně nepříjemný vjem, se složkou senzorickou i emocionální, jenž vzniká v důsledku poškození nebo teprve hrozícího poškození tkáně či orgánu. Často zmiňovaným souvisejícím pojmem bývá i nocicepce z latinského „nocere“ (škodit) a „ception“ (uvědomování si, vnímání), která však vyjadřuje již samotný proces vnímání něčeho pro organizmus „škodlivého“, bolesti.

 

DŘÍVE, NEŽ JSOU NASAZENA ANALGETIKA…

Aby mohla být bolest správně léčena, je třeba ji správně zhodnotit. Cíleně se proto nemocného ptáme na bolestivou lokalitu (kde to bolí?), charakter bolesti (jaká bolest je? – svíravá, palčivá, ostrá, řezavá, pálivá apod.), vyvolávající podněty (bolí v klidu, či při specifické činnosti?), denní periodu (kdy to bolí? – po probuzení, navečer, neustále apod.), dobu trvání bolesti (jak dlouho to bolí? – akutní, chronická), propagaci bolesti (vystřeluje pod klíček, do ramene, do nohou apod.?) či na úlevové polohy, případně naopak na faktory, které bolest zesilují, a na ovlivnění kvality spánku.

Významnou informací je pro nás i intenzita bolesti. Nejvyužívanější metodou pro její kvantifikaci je vizuální analogová škála (VAS), kterou lze popsat jako osu, na jejímž levém konci je stav zcela bez bolesti a na pravé straně nejvyšší představitelná bolest. Pacient na této stupnici ukáže subjektivně vnímanou intenzitu bolesti v daném, předem vymezeném časovém úseku (nyní, za uplynulých 24 hodin, v posledním týdnu). Škála může být různě barevně či graficky modifikována, zejména u dětí se osvědčilo používání různě optimisticky vyhlížejících smajlíků, tzv. „faces pain scale“. Analogií VAS je i numerická škála využívající rozmezí 0 až 10. Ze škály VAS vyplývá i škála k posouzení ústupu bolesti hodnotící účinnost nastavené analgetické léčby. V tomto případě je na levém konci nulový ústup od bolesti a na pravém naprosté odeznění bolesti. Jako doplňující nástroj mohou posloužit mapy bolesti, ve kterých pacient vyznačuje co možná nejpřesněji bolestivé místo. Jelikož bolest může mnohdy vést k negativnímu ovlivnění běžné denní aktivity, je jistě přínosem hodnocení kvality života nemocného či přímo „dotazník interference bolesti s denními aktivitami“ (DIBDA). Pro detailnější popis bolesti lze využít McGillův dotazník bolesti (MPQ), nebo alespoň jeho zkrácenou variantu (SF-MPQ), které přinášejí další cenné informace mimo jiné i o zastoupení jednotlivých složek bolesti, tj. senzorické, afektivní a evaluační. Jelikož je třeba na bolest pohlížet v komplexním rozměru, je nutné se pacienta rovněž zeptat na jeho dosavadní osobní zkušenost (eventuálně výskyt v rodině) s danou bolestí (Objevila se již podobná bolest dříve? Kdy? Za jakých okolností?). Podstatné je rovněž pátrat po dalších případných onemocněních, stejně tak jako pečlivě odebrat dosavadní farmakologickou anamnézu.

Po boku těchto víceméně subjektivních metod je možné postavení prahu pro vnímání bolesti objektivně kvantifikovat prostřednictvím specifických nocicepčních testů, jakými jsou např. termická či tlaková algometrie. Z diagnostických metod lze zmínit využití EEG, evokovaných potenciálů či zobrazovacích metod (RTG, CT, NMR, PET).

 

PÉČE O NEMOCNÉHO

S léčením bolesti je ve své každodenní praxi konfrontován lékař jakékoliv specializace a samozřejmě i odborník v lékárně, který musí umět promptně zareagovat na aktuální strasti nemocného. U složitějších a komplikovanějších stavů jsou však pacienti směřováni do specializovaných center pro léčbu bolesti, která jsou organizována pod záštitou Společnosti pro studium a léčbu bolesti (SSLB). V České republice je aktuálně cca šedesát takto specializovaných pracovišť, která jsou dislokována ve všech větších městech Čech a Moravy. SSLB bylo v roce 1999 přijato za řádného člena mezinárodní společnosti pro studium bolesti, IASP (International Association for the Study of Pain). Na evropské úrovni participuje v rámci evropské federace EFIC (European Federation of IASP Chapters).

 

ANALGETIKA A S NIMI SPOJENÁ RIZIKA

Bohužel není léku prostého rizika nežádoucích účinků a/nebo lékových interakcí. U systémově užívaných nesteroidních antiflogistik (NSA) je třeba upozornit na strop účinku (ve srovnání se silnými opioidy) a riziko systémových nežádoucích účinků (eskalace dávky vede nezřídka pouze k eskalaci rizika nežádoucích účinků). Ve vztahu k zažívacímu traktu jsou přirozeně bezpečnější látky selektivněji působící vůči COX-2, ovšem při dlouhodobějším užívání se tento rozdíl stírá. V rámci neselektivně působících NSA má nejpříznivější profil ibuprofen (pozn.: jako jediný z NSA může být užit i jako antipyretikum u dětí – dosis therapeutica singula: 7,5–10 mg/kg t. hm.), a to zejména s ohledem na možnou gastrotoxicitu. V kontextu kardiovaskulární bezpečnosti se aktuálně jako nejméně rizikový jeví naproxen. Současně platí, že není zásadnější rozdíl ve vztahu ke gastrotoxicitě mezi podáním látky per os nebo per rectum. Důvodem je systémové ovlivnění tvorby prostaglandinů, lokální efekt na sliznici je pouze minimálního významu! Třebaže je nejčastěji z tohoto pohledu zmiňováno poškození žaludku, negativní účinek se týká i střeva (malabsorpce, striktury, perforace apod.). Ve vyšším riziku jsou senioři, poněkud častěji muži a osoby užívající vysoké dávky kortikosteroidů, antikoagulační léčbu, antiagregační dávku ASA, SSRI nebo jinou medikaci zatíženou rizikem poškození GIT. Minimalizovat riziko gastropatie je možné inhibitory protonové pumpy, analogy prostaglandinů (např. fixní kombinace diklofenak + misoprostol, pozn.: v ČR nedostupná), méně účinní jsou antagonisté H2-receptorů. Vedle gastrotoxicity mohou NSA působit mj. hepatotoxicky, nefrotoxicky (zejména tubulární nekróza intersticia) či kardiotoxicky (známá je koxibová aféra s rofekoxibem v roce 2004; poměrně nově je pak upozorňováno na dané riziko rovněž např. při volbě diklofenaku 150 mg/den či ibuprofenu 2,4 g/den), přičemž tyto účinky je možné označit za skupinový efekt (class effect). U topicky podávaných NSA je třeba pamatovat na riziko kožních fotosenzitivních reakcí (především ketoprofen).

Při volbě opioidních analgetik jsou z pohledu nežádoucích účinků klinicky nepochybně nejvýznamnější zácpa (nevzniká na ni tolerance), nevolnost a zvracení (typické zejména pro počátek léčby, obvykle spontánně ustupuje). Deprese respiračního centra či rozvoj závislosti obvykle nejsou klinicky významné. Rozvoji tolerance lze předcházet rotací opioidů na základě přepočtu ekvianalgetických dávek. U seniorů často preferujeme dávkování opioidů tzv. „around the clock“, tedy v pravidelných hodinových intervalech. U některých zástupců je třeba úprava dávkování směrem dolů při jaterní insuficienci (tramadol, petidin…). Selhávající ledviny, zejména při užívání opioidů adjustovaných do tablet s řízeným uvolňováním (např. oxykodon), obvykle nepředstavují klinicky významný problém z pohledu dávkování.

 

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
autor pracuje v Ústavu farmakologie 3. LF UK, Praha