Revue - články - ENTEZOPATIE


ENTEZOPATIE

Pod názvem entezopatie se skrývá široká skupina problémů, se kterými se setkal jistě každý z nás. Některé jsou krátkodobé a vyřeší se samoléčbou, některé jsou natolik úporné, že ani komplexní konzervativní terapie nevede ke zmírnění potíží a stav končí až operačním zákrokem. Tato onemocnění se podílejí významnou měrou na množství pracovních neschopností, které mohou být i dlouhodobé. Obecně se jedná o nebakteriální zánětlivé postižení úponu šlachy do kosti (enthesis), při němž repetitivním mechanizmem dochází ke vzniku mikrotraumat, jejichž hojení je spojeno se zánětlivou reakcí vedoucí až k degeneraci úponu. Tak vzniká bludný kruh s dalším zjizvením úponu, zkratem šlachy a předpokladem dalších mikrotraumat. Toto onemocnění může být spojeno s degenerací šlachy – tendinózou (tendinitidou) a šířením zánětlivé reakce do obalů šlachy – peritendinitidou (paratenonitidou).

 

DIAGNÓZA Z ANAMNÉZY BOLESTÍ

Nejčastěji dochází k postižení šlach v přechodové zóně mezi kostí a samotnou šlachou. Na jeho vzniku se podílí opakované přetěžování šlach, a především pak špatné pohybové stereotypy, tedy změna zavedených stereotypů, jiné pracovní či sportovní zatížení a nové vybavení, ať již sportovní, nebo pracovní. Projeví se tak nová tenisová raketa u sportovce, ale i nové koště u uklízečky. Diagnóza vychází z anamnézy bolestí – oblasti šlachového úponu, která se zhoršuje při tlaku na danou oblast a jež je především zhoršena zapnutím daného svalu (tzv. odporové testy), kdy se snažíme o vyvolání bolestivé reakce v dané lokalitě pohybem, který daný sval vykonává proti odporu – např. extenze zápěstí proti tlaku u tenisového lokte nebo stoj na špičce u zánětu úponu Achillovy šlachy. Někdy, při zánětu šlach, může být významnější otok, zarudnutí a zvýšení kožní teploty. Pohyb daných šlach může být spojen s tzv. krepitací, jež je hmatná a někdy i slyšitelná (akutní záněty flexorů ruky). Při vyšetření specialistou – ortopedem nebo fyzioterapeutem – se pak snažíme o přesné určení, který úpon nebo která část šlachy je postižena, abychom byli schopni cílit terapii. Někdy je (např. v oblasti ramene) vhodné vyšetření ultrazvukem, respektive magnetickou rezonancí – a to při déletrvajících potížích nereagujících na léčbu.

 

TERAPIE

Léčba v první řadě vychází z režimových opatření, ze změny zatížení, které daný problém způsobilo. Proto je důležitá anamnéza, abychom byli schopni tento mechanizmus identifikovat. Je nutno ihned seznámit pacienta s faktem, že léčba bývá dlouhodobá obzvláště v situaci, když problém vznikal dlouho a je fixován. Relativní klid dosažený vyloučením daného mechanizmu zmírní potíže a pomůže se zahájením léčivého procesu. Někdy je výhodné využít v této době k omezení přetížení i ortézy, která nejen zabrání nežádoucímu přetížení, ale má i jistý psychologický efekt. Dlouhodobá imobilizace bez možnosti procvičení dané lokality sádrovou fixací však vede k svalové atrofii, zkratu svalu i šlachy, a proto se jeví jako kontraproduktivní. V případě například zánětu šlach flexorů ruky se ortéze často nevyhneme, i zde však doporučuji ji občas odložit a šetrně procvičit pohyb. Pohyb postižené končetiny by měl být zahájen cca za jeden až dva týdny, po kterých je absolutní nutností obnovit rehabilitačním cvičením kloubní flexibilitu, napětí postiženého svalu v klidu a posléze strečinkem snížit napětí šlachy i při pohybu.

 

NESTEROIDNÍ ANTIFLOGISTIKA

V akutní fázi se osvědčují, a někdy jsou i nezbytná, nesteroidní antiflogistika, a to jak celkově, tak především lokálně, kde se kombinuje pozitivní vliv působení protizánětlivé látky spolu s lokální stimulací vtíráním, respektive protažením po směru svalových vláken dané lokality. Někteří pacienti dávají v případě výraznějších tendinitid přednost formě náplastí s pomalým uvolňováním protizánětlivé substance. Nesmíme zapomenout na fyzikální terapii – chlazení, jako u každého akutního zánětu – a to formou ledování a později pomocí Priessnitzových obkladů, kdy apelujeme na jejich správnou techniku: bez použití igelitu, vlažná teplota a se zvýšením efektu kápnutím rychleji se odpařující tekutiny – Alpa apod.

 

REHABILITACE JAKO ZÁKLAD LÉČBY

Základem léčby, a především vyléčení entezopatií je rehabilitace. V jednodušších případech stačí pacientem konané protahování dané lokality, event. zacvičení jednoduché postisometrické relaxace daného svalu. V rámci rehabilitace se uplatňuje fyzioterapie k zmírnění zánětu (ultrazvuk, laser, magnet), a především pak léčebná tělovýchova, kdy jsou pod vedením fyzioterapeuta prováděny cviky, které mají uvolnit postižený sval, obnovit rovnováhu pohybových stereotypů a upravit pohybové návyky (ergoterapie).

 

KINEZIOTAPING, KORTIKOIDY

V současné době se uplatňuje kineziotaping jako velmi efektivní metoda, která umožní odlehčit svalový úpon, ovlivnit tonus svalu a zmírnit otok. Je to metoda efektivní, avšak zároveň nikoliv tak jednoduchá, jak se laická a někdy i odborná veřejnost domnívá. Vyžaduje znalost anatomie, kineziologie, a především nutnost vědět, čeho chci kineziotapingem dosáhnout. Pokud si pacient koupí tapovací pásku a domnívá se, že si ji nějak nalepí a bude to dobré, je touto metodou ponejvíce zklamán a diskredituje ji. Zde bych samoléčitelství rozhodně nedoporučoval. Lokální aplikace kortikoidu je metoda rozšířená, častá a empiricky ověřená. Blokádou mediátorů zánětu tlumí projevy entezopatie, ale neléčí příčinu a má vedlejší účinky. Nelze ji doporučit jako jedinou léčebnou metodu a neměly by se aplikovat více než tři injekce do jedné lokality. Tato metoda rozhodně a výlučně patří do rukou odborníka – ortopeda.

 

NOVĚJŠÍ LÉČEBNÉ POSTUPY

V posledních letech se setkáváme s lokální aplikací i jiných látek – jedná se o formy kyseliny hyaluronové (preparáty typu Tenovis, Sportvis apod.) a dále pak o aplikace tzv. PRP (platelet rich plasma), která se připravuje z pacientovy krve – centrifugací vzniká malé množství plazmy bez červených krvinek, ale zato s velkou koncentrací krevních destiček. Tato tělu vlastní substance má za úkol aktivovat v organizmu vlastní léčivé pochody a rozhodně přispívá k řešení podstaty onemocnění. Efekt nastává sice po delší době, ale měl by být trvalejší než při prosté aplikaci kortikoidu. Ovšem ani při lokální aplikaci jakékoliv látky nesmíme zapomínat na již zmiňovaný základ terapie – rehabilitaci – na obnovení svalové rovnováhy. Jinak přetrvává příčina onemocnění a je nutno očekávat recidivu. Rázová vlna je rovněž jednou z moderních léčebných metod, která má za úkol aktivovat tělu vlastní mediátory zánětu a podpořit vlastní hojivé procesy. Existuje několik forem rázové vlny, a i zde je nutno pacienta seznámit s podstatou problému a neomezit se pouze na dané místo úponu, ale na celý sval.

 

OPERAČNÍ LÉČBA

Operační řešení je nutné výjimečně u pacientů, kteří nereagují na správně a trpělivě vedenou konzervativní terapii – v případech, kdy léčba dlouhodobě selhává. Výkony jsou zaměřeny na uvolnění svalového úponu a jeho reinzerci. Je otázkou, zda efekt operačního výkonu není spíše reflexní, kdy dochází k pooperační hyperémii a vlastní léčbě entezopatie. Kauzální je operační léčba jen v případech, kdy je mechanický problém, který šlachu dráždí a způsobuje její zánět (oblast kostních výrůstků v rameni, v oblasti hlezna apod.). Rovněž je operační léčba někdy nutná v případě následků dlouhodobých entezopatií, jako je ztluštění obalu šlachy – peritenonia (např. u Achillovy šlachy), nebo pokud dojde následkem chronické iritace k ruptuře úponu nebo šlachy.

 

ENTEZOPATIE ZNÁ KAŽDÝ

Závěrem je nutno shrnout, že entezopatie a tendinitidy jsou častá, ale někdy úporná onemocnění, se kterými se setká prakticky každý člověk. Nejdůležitější je pacientova rychlá reakce – poslouchat tělo. Začít klidovým režimem, chlazením dané lokality a protizánětlivou léčbou v lokální formě – gely, masti, náplasti a event. i celkovým podáním

 

NSAID

Později je indikováno šetrné protahování a při přetrvávání potíží pak vyhledání odborné pomoci, která je schopna problém přesně lokalizovat a navrhnout optimální léčbu. Bohužel se stále setkáváme s pacienty, kteří se na úrazové ambulanci v noci dožadují léčby, event. injekce. Toto nemá opodstatnění, neadekvátně zatěžuje personál a necílenou léčbou nevede k vyřešení problému.

 

MUDr. Jan Káňa
autor je primářem Ortopedicko-traumatologického oddělení Nemocnice v Novém Jičíně