Revue - články - VROZENÉ A ZÍSKANÉ VADY NOHY


VROZENÉ A ZÍSKANÉ VADY NOHY

Lidská noha je evolucí vyvinutá struktura umožňující člověku unikátní bipední chůzi. Složitá organizace kostí, vazů, šlach, svalů, cév a nervů důmyslně přenáší hmotnost celého těla, jeho změnu rychlosti a směru k podkladu. V závislosti na tvaru podkladu a fázi kroku mění svůj tvar a tuhost. Tyto vlastnosti dané tvarem a elasticitou struktur nohy jsou pro její správnou funkci klíčové a z různých důvodů mohou být poškozené, vadné. Variabilita tvarů a rozsahu pohybů u zdravé nohy je značná. Zdravá noha by měla umožňovat plantigrádní nášlap, měla by být flexibilní a nebolestivá. Tato kritéria jsou i atributy úspěšnosti léčby vady nohy. Nelze však opominout ani estetický aspekt, který přinutí některé pacienty nebo jejich rodiče vyhledat odbornou pomoc.

 

VROZENÉ A ZÍSKANÉ VADY

Vady nohy dělíme na vrozené a získané. Vrozené vady vznikají již během ontogenetického vývoje, a to na podkladě genetických a vnějších faktorů, nebo kombinací obojího. Důležitější je ale dělení stran charakteru, resp. závažnosti vady, kdy se pro vady vrozené používá označení vady polohové – pasivně plně korigovatelné, nebo strukturální – tuhé. Vady získané dělíme na deformity statické, kdy k jejich „zisku“ taktéž přispívá genetický a vnější faktor, a vady sekundární, vzniklé následkem úrazu nebo poúrazových změn a chorob.

 

PES CALCANEOVALGUS

Nejčastější vrozenou vadou nohy je pes calcaneovalgus neboli hákovitá noha. Polohová vada charakterizovaná extrémní dorziflexí nohy, někdy až s naléháním na přední stranu bérce, může vypadat pro rodiče hrozivě. Většinou ale rychle vymizí za menší nebo větší pomoci protahovacích cviků. Krátkodobé redresní sádrování bývá potřeba zřídka. Hákovitou nohu je však nutno odlišit od podobně vypadajících vad při neurologických onemocněních a od talus verticalis, kdy vada přetrvává a na konzervativní terapii nereaguje.

 

METATARSUS ADDUCTUS

Další velice častou vrozenou polohovou vadou s velmi dobrou prognózou je metatarsus adductus, kdy je přední část nohy v transversální rovině v přechodu nártních a zánártních kůstek deviována dovnitř – mediálně. Nožka má poté tvar fazole či ledviny. Vada opět většinou vymizí za přispění korekčních cviků, v malém procentu případů je nutné přistoupit k redresnímu sádrování a dočasnému ortézování, a to u spíše zanedbaných nebo pozdně léčených případů. Operační léčba, spočívající v kapsulotomii přednoží nebo metatarzální osteotomii, bývá indikována vzácně. Častěji má místo v léčbě vady metatarsus varus, strukturální vady klinicky vypadající stejně, ale hůře reagující na konzervativní terapii. Někteří autoři ji uvádějí jako samostatnou taxonomickou jednotku, jiní jako nejhorší stupeň metatarsus adductus.

 

PES EQUINOVARUS CONGENITUS

Noha kososvislá neboli pes equinovarus congenitus je velice častou vadou s frekvencí výskytu jeden až dva jedinci na tisíc živě narozených. Na rozdíl od výše uvedených již tato vada vyžaduje náročnou léčbu s cílem odstranění mutilujících deformit a vytvoření podmínek pro vytvoření zdravé funkční nohy. Vada je složena z více definovaných deformit dávajících noze charakteristický tvar golfové hole. Může být pouze polohová, pasivně korigovatelná, vznikající na podkladě nepříznivé intrauterinní polohy. Rigidní je již strukturální a rezistentní rigidní je již většinou spojena s další vadou nebo systémovým onemocněním. V České republice v posledních desetiletích zaznamenala popularizaci léčba dle Ponsetiho, která spočívá v přikládání redresních a retenčních sáder s následnou tenotomií Achillovy šlachy, opětovném sádrování a doléčení na Denis–Brownových dlahách. Metoda je to relativně šetrná, bezpečná a efektivní, dlouhodobě dosahující vynikajících výsledků až v 70 % případů a 20 až 25 % jedinců má pouze reziduální vadu vyžadující jen drobné dodatečné výkony. U zbylého procenta pacientů dochází bohužel k recidivě vady, kdy je pak většinou nutno provést náročné peritalární uvolnění nohy. Pokud není dosaženo uspokojivého výsledku ani po opakovaných operačních pokusech, je poslední možností léčby užití trojité artrodézy nohy za cenu ztráty hybnosti v daných segmentech. Výrazně vzácnější, s různým stupněm závažnosti, jsou vady jako pes planovalgus congenitus, tarzální koalice, rozštěp nohy, polydaktylie a syndaktylie a další.

 

PLOCHÁ NOHA

Asi nejčastějším důvodem návštěvy dítěte v ortopedické ambulanci je plochá noha, charakterizovaná snížením nebo vymizením podélné klenby nohy. Nelze ale říci, že se jedná o vadu nejčastější, protože častokrát vidíme pouze odchylku normy, kterou lze považovat za fyziologickou, nebo přichází dítě s podélnou klenbou ne plně vyjádřenou. Minimálně v prvním roce života je ploska nohy vyplněna tukovým polštářem, který může dojem ploché nohy navozovat. Až s dalším vývojem a vzrůstající posturální aktivitou jedince se podélná klenba postupně konturuje. Léčba středního stupně plochonoží začíná přibližně od tří let věku ordinací individuálních ortopedických vložek dle plantigramu. Důraz je kladen na maximální možnou chůzi naboso a nošení vhodné obuvi s pevnou podrážkou a pevným vedením paty. Operují se jen nejtěžší nálezy ve věkovém rozmezí cca 9 až 12 let. Izolované aseptické nekrózy jednotlivých kostí nohy jsou poměrně vzácné a kromě Köhlerovy choroby II. typu (nekróza hlavičky druhého metatarzu) nevyžadují náročnější léčbu.

 

HALLUX VALGUS

Ze statických vad nohy je nejčastější hallux valgus, česky vbočený palec, lidově kostky, hanácky kostke. Vada je souborem mnoha deformit s výsledným obrazem prominující hlavičky I. zánártní kosti mediálně (proto ono české kostka) a vybočením palce zevně. Příčina vzniku je multifaktoriální. Stupeň deformity a míra obtíží nemusí být vždy v korelaci. Mnohokrát je indikován k operačnímu řešení lehký nález jen pro estetické nároky pacientů, respektive pacientek, jindy zase i těžké až morbidní nálezy nečiní pacientům obtíže a nepředstavují pro ně funkční omezení. Většinou je ale hallux valgus zdrojem zátěžových bolestí a dyskomfortu při nošení pevné obuvi. U symptomatologických případů má dominantní místo léčba operační. Různé korektory a vložky mají mizivý účinek, stále však hrají svou roli v terapii u pacientů s přetrvávající skepsí a nedůvěrou v léčbu operační, které pramení z negativních zkušeností okolí daných výsledky dříve prováděných výkonů. Izolované měkkotkáňové výkony měly tendenci k recidivám, resekční artroplastiky zase ne vždy uspokojivé funkční výsledky. V dnešní době preferované osteotomie I. zánártní kosti v kombinaci s měkkotkáňovým výkonem a případným doplněním o korekční osteotomii základního článku palce mají výrazně uspokojivější výsledky. Konkrétní typ, ať už SCARF, nebo chevron osteotomie, stejně tak jako způsob instrumentace použitý k fixaci, není pro výsledek operace určující. Těžké deformity je už ale třeba řešit kuneometatarzální dézou a ty nejtěžší, zpravidla zanedbané, jsou uspokojivě až neřešitelné.

 

HALLUX RIGIDUS

Hallux rigidus je charakterizován artrózním postižením kloubu mezi I. zánártní kostí a základním článkem palce. Kloub je tvarově změněn mnohočetnými výrůstky a pohyb v kloubu je velice bolestivý, až zcela omezený. Pouhé odstranění výrůstků má jen estetický a přechodný efekt. Totální endoprotetické náhrady tohoto drobného kloubu umožňují zachování nebo obnovení jeho hybnosti. Dlouhodobé funkční výsledky však nejsou jednoznačné, a proto tato metoda není masivně používána a prožívá své renezanční období v pravidelných sinusoidách. Dobrých výsledků dosahuje artrodéza – ztužení kloubu. Kontaktní plochy kloubu se odstraní a pomocí speciálních skobek, šroubů nebo dlah se znehybní. Kromě některých sportovních aktivit, např. klasického lyžování, není výsledek operace limitující při většině běžných činností.

 

DIGITUS HAMATUS

Kladívkový prst neboli digitus hamatus je deformita prstů často doprovázející hallux valgus, nejčastěji se vyskytuje na II. prstu. Spočívá v trvalém ohnutí prstu v kloubu mezi základním a středním článkem prstu. Korektory opět nemají terapeutický účinek. Operační léčba v podobě resekční artroplastiky přináší dobré a trvající výsledky. Při sdružení s hallux valgus tento nesmí být ponechán bez ošetření.

 

METATARZALGIE

Poslední z častých statických deformit jsou metatarzalgie, soubor příznaků též často ne zcela správně označovaný jako příčné plochonoží. Vyznačuje se bolestivostí na plosce nohy pod hlavičkami zánártních kostí. Vzniká přetěžováním přední části nohy při neoptimálním postavení a délce jednotlivých zánártních kostí. Léčba individuálními vložkami dle otisku může být efektivní. Při neúspěchu konzervativní terapie je snaha o zlepšení postavení provedením osteotomie zánártních kostí. Dobrých výsledků dosahuje distální extenční metatarzální osteotomie, méně pak Veilova osteotomie.

 

MUDr. Josef Václavek
autor je vedoucím Ortopedicko-traumatologického oddělení Nemocnice Přerov