Revue - články - FOTOPROTEKCE KŮŽE Z DNEŠNÍHO POHLEDU


FOTOPROTEKCE KŮŽE  Z DNEŠNÍHO POHLEDU

Ochrana kůže před slunečním zářením je souhrnem opatření zamezujících expozici kůže nežádoucím účinkům slunečního záření. Tato opatření spočívají v zodpovědném chování rizikových jedinců, vyhýbaní se ostrému polednímu slunci, nošení fotoprotektivních oděvů a aplikaci sunscreenů na kůži exponovanou slunci. Speciální pozornost je třeba věnovat ochraně dětí a imunosuprimovaných jedinců. Organizované osvětové preventivní akce i dlouhodobé projekty vzdělávání zvyšují obecné povědomí o nutnosti fotoprotekce.

 

ÚČINKY SLUNEČNÍHO ZÁŘENÍ NA KŮŽI

Mezi časné účinky ultrafialového záření (UV-záření, UVA – dlouhovlnné, UVB – středněvlnné) na kůži patří zejména erytém, který může být spojen i s dalšími klasickými známkami zánětu, jako je zvýšená teplota, bolest a otok, při velkých dávkách i vznik puchýřů. Protože se dá vcelku dobře zaznamenávat, je erytém dobrým měřítkem fotobiologických dějů v kůži a využívá se mj. i v hodnocení účinku sunscreenů. Tzv. minimální erytémová dávka (MED) je definovaná jako minimální jednotlivá dávka UV-záření, která vyvolá jasně ohraničený erytém na ozářené kůži. Při silném ozáření erytém vzniká již během expozice, obvykle však nastupuje za několik hodin a dosahuje vrcholu mezi 12–24 hodinami. Dalším časným efektem slunečního záření je stimulace pigmentace, což je většinou i hlavním důvodem, proč vyznavači opalování opakovaně vystavují svou kůži přirozeným i umělým zdrojům ultrafialového záření. UV-expozice způsobuje navíc ztluštění epidermis, což vede k vyšší odolnosti vůči dalšímu ozáření. Tato odpověď je výsledkem zvýšené mitotické aktivity keratinocytů. Klinicky se pak může projevit nadměrným šupením a suchostí pokožky. K hlavním dlouhodobým účinkům slunečního záření patří aktinické stárnutí kůže a fotokarcinogeneze. UV-záření vede prokazatelně k indukci zhoubných nádorů skrze poškození DNA. Zatímco riziko vzniku nemelanomových kožních nádorů a lentigo maligna melanomu (LMM) je výrazně zvyšováno chronickou UV-expozicí, u maligního melanomu kromě LMM je riziko kumulativně zvyšováno převážně opakovaným akutním aktinickým poškozením (spálením) kůže. Také řada dalších útvarů, jako jsou aktinické keratózy a solární lentiga, vzniká na místech s chronickou solární expozicí.

 

PŘIROZENÁ OCHRANA KŮŽE A KOŽNÍ FOTOTYP

K přirozeným faktorům ochrany kůže před ultrafialovým zářením patří především tloušťka epidermis a úroveň melaninové pigmentace. Stratum corneum různé tloušťky (15–50 µm či více) obsahuje proteiny absorbující UV-záření (keratinové aminokyseliny – histidin, tyrosin, tryptofan atd.). Rohová vrstva na dlaních má například tak silnou ochrannou schopnost, že k vyvolání erytému je potřeba 15–20násobku minimální erytémové dávky pro UVB zjištěné v jiných místech těla. Tato forma ochrany je rozhodující u osob s vitiligem a u albínů. Melanosomy přítomné v epidermis nejenže velmi efektivně absorbují ultrafialové záření, ale oslabují ho i rozptylem. Melanin funguje také jako lapač volných radikálů vznikajících ve větší míře po expozici UV-záření. Významná je i role dermálních proteinů, kolagenu a elastinu v ochraně před chronickým aktinickým poškozením. Podle schopnosti adaptace na sluneční záření lze světovou populaci rozdělit do šesti fototypů, přičemž první čtyři fototypy jsou vyhrazeny pro kůži bělochů, pátý fototyp mají např. arabové a šestý fototyp černoši.

 

FOTOPROTEKTIVNÍ OPATŘENÍ – POBYT VE STÍNU, FOTOPROTEKTIVNÍ ODĚVY

Základem racionální fotoprotekce je zodpovědné chování a vyhýbání se přímému slunečnímu záření v poledním období, kdy je intenzita nejvyšší. Při pobytu ve stínu, pod slunečníkem, pod střechou altánu je potřeba vždy počítat s odraženým a rozptýleným světlem – to může tvořit až 50 % běžné expozice. Přitom je nutné zohlednit i charakter odrazových ploch okolí, např. čerstvý sníh (někdy až 80 % odrazu), vodní hladina či bílé betonové plochy, bělavý písek apod. Běžná skla v okenních tabulích jsou dobře propustná pro viditelné světlo i pro UVA, které je častou příčinou vyvolání či exacerbace fotodermatóz (např. polymorfní světelné erupce), zatímco více než 90 % UVB je odfiltrováno. Okenní skla v muzeích bývají vybavena speciální folií, která nepropouští UV-záření a snižuje i intenzitu dalších složek spektra. U automobilů je zpravidla clonou vybaveno jen přední sklo, takže např. řidiči kamionů po letech služby mohou mít aktinické změny na levé tváři (v Anglii na pravé). Pobyt v místnostech s trvalým umělým osvětlením může být také provázen kožními obtížemi u citlivých osob – jedná se zejména o expozici fluorescenčním zářivkám. Proto se doporučuje, aby tyto zářivky měly ještě kryt (u žárovek této konstrukce vnější obal – „double coated“). Nejběžnější ochranu proti světlu poskytuje oděv. Účinnost ochrany je závislá na barvě, tloušťce a typu materiálu, velikosti, elasticitě, hustotě tkaní či pletení apod. Barevné a nejlépe černé oděvy více chrání, pohlcují však více světla a mohou se zahřívat. Tenké, bílé nebo vlhké tkaniny chrání méně. Syntetické materiály (nylon, dacron atd.) jsou méně transparentní pro UV-záření než bavlněná vlákna. U pružných látek je důležité pro fotoprotekci jejich smrštění či natažení. Některé oděvy určené pro letní sezónu (vč. plavek) mají standardizovaný ochranný faktor, tzv. UPF (UV protecting factor), jehož hodnota udává, kolikrát méně ultrafialového záření pronikne skrze tkaninu na krytou kůži ve srovnání s odhalenou kůží. Maximální UPF je 50+, které nabízí více než 98% fotoprotekci. Vhodnou pomůckou do budoucna mohou být i jednorázové osobní dozimetry – tištěné destičky lehce upínatelné na oblečení, které budou měnit barvu v závislosti na expozici ultrafialovému záření. Důležitá je samozřejmě i ochrana očí slunečními brýlemi s testovaným UV-filtrem.

 

SUNSCREENY

Oblasti těla, které zůstávají nezakryté oděvem (obličej, ruce), lze chránit nanášením protektivních přípravků přímo na exponovanou kůži. Tyto přípravky, označované jako sunscreeny nebo běžně (a paradoxně) jako opalovací krémy, jsou dodávány v podobě roztoků, čirých nebo bělavých lotionů, olejů, gelů, krémů, mastí, past, popř. tyčinek (rtěnek) či sprejů. Jako sunscreeny nemohou být označeny kapesníky, ručníky, zásypy, sprchové gely a šampóny. Původní sunscreeny chránily pouze před UVB-částí spektra, v současnosti je požadována a také dodržována širokospektrá ochrana i před UVA. V Evropské unii jsou opalovací krémy vedeny jako volně prodejný kosmetický produkt (OTC) a jejich standardizaci spravuje asociace Cosmetics Europe (dříve COLIPA). Fotoprotektivní účinnost je deklarována ochranným faktorem (SPF, sun protecting factor), který je poměrem minimální erytémové dávky na kůži ošetřené 2 mg/cm2 sunscreenu k minimální erytémové dávce kůže bez sunscreenu u téhož jedince. To znamená, že sunscreen s SPF 30 umožní při správné aplikaci 30× delší pobyt na slunci, než dojde k zarudnutí; ochrana před jinými efekty UV-záření (např. fotoimunomodulační) není v definici SPF zahrnuta. Měření ochranného faktoru je přesně standardizováno a dle přijatých norem může být nejnižší SPF 6 a nejvyšší 50+ (takto označené produkty však musí mít ve skutečnosti SPF alespoň 60). Přestože se více než padesátinásobná odolnost vůči slunečnímu záření (SPF 50+) jeví jako nadbytečná, v praxi se účinnost znatelně snižuje nedostatečnou vrstvou (< 2 mg/cm2), nedůslednou aplikací, mechanickým odíráním (oblečení, ručníky), pocením, smýváním apod. Dostatečné zastoupení ochrany UVA je předepsáno normou (90 % plochy pod křivkou účinnosti ochrany musí být do tzv. kritické vlnové délky 370 nm) a SPF UVA (měřený zpravidla metodou persistujícího pigmentačního ztmavnutí) musí být vyšší nebo roven 1/3 SPF.

 

Estetické požadavky

Sunscreen musí splňovat i řadu estetických požadavků – být nebarevný a kůži ani oděv nešpinit, být chemicky stálý, nezapáchat, nedráždit. Trendem je obohacování sunscreenů některými antioxidanty (kyselina askorbová, alfa-tokoferol apod.) či specifickými enzymy (lyáza neboli DNA endonukleáza), které mají posílit autoreparativní schopnost buněk při odstraňování zářením poškozené DNA. Aktivní složky sunscreenů, filtry, mohou být organické (dříve označovány chemické) či anorganické (dříve označovány fyzikální). V EU je registrováno více než padesát filtrů, kdežto FDA jich schválila podstatně méně (je to dáno také rozdílným limitem maximální koncentrace filtru v sunscreenu – v EU do 5 %, v USA do 3 %). Současné opalovací krémy obvykle obsahují několik ochranných složek – často organických i anorganických.

 

Vodostálost

Důležitým faktorem u sunscreenů je i vodostálost. Přípravky označené „water-resistant“ vydrží čtyřicetiminutové máčení kůže ve vodě (ve dvou dvacetiminutových sezeních), „very-water-resistant“ vydrží osmdesátiminutové máčení (ve čtyřech sezeních). Jejich odolnost umožňují akrylátové a metakrylátové polymery, které po nanesení zůstávají adsorbovány na kůži. Čerstvá a slaná voda snižují SPF více než voda chlorovaná. Voděodolné přípravky lze jednoduše smýt mírně alkalickým mýdlem a vodou.

 

Aplikace

Správná aplikace sunscreenu by měla být pečlivá a provedená dvakrát – při druhé aplikaci se zatřou zapomenutá místa a nanesená vrstva bude dostatečná. Nanesením tlusté vrstvy sunscreenu s nízkým SPF se ochranný faktor nezvýší, pouze se déle udrží. Natření by mělo být u chemických prostředků provedeno dvacet minut před opalováním, aby se účinné látky dobře navázaly na rohovou vrstvu. „After sun lotions“ jsou přípravky, které mají zotavit kůži po slunění, tedy splňují funkci emoliencia.

 

RIZIKOVÉ SKUPINY

U dětí je fotoprotekce zvláště důležitá. Dětská kůže je tenčí, náchylnější k fotoimunosupresi. Do šesti měsíců věku by se neměli kojenci vystavovat přímému slunci vůbec, pod 2 roky věku by se měla batolata chránit oděvem a nevystavovat se polednímu slunci. Při expozici jsou vhodnější sunscreeny s anorganickými filtry, které nealergizují. Velmi ohroženou skupinou jsou imunosuprimovaní pacienti, zejména příjemci orgánových transplantací. Incidence kožní rakoviny u nich mnohonásobně stoupá – přibližné zvýšení rizika vzniku je pro spinaliom stonásobné, pro bazaliom desetinásobné a pro melanom trojnásobné. Častější jsou i kožní lymfomy, Kaposiho sarkom, karcinomy z Merkelových buněk a další. V největším riziku jsou pacienti po transplantaci srdce a plic, menší rizika hrozí po transplantaci jater. Vedle míry imunosuprese hraje roli i použití konkrétního imunosupresiva – ukazuje se, že větší riziko je u azathioprinu a cyklosporinu ve srovnání s moderním sirolimem. Podávání širokospektrého antimykotika vorikonazolu pacientům po transplantaci plic je spojeno s vyšší incidencí spinaliomů.

 

Doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.
autor pracuje v Klinice nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK v Hradci Králové