Revue - články - VAGINÁLNÍ ZÁNĚTY


VAGINÁLNÍ ZÁNĚTY

Naše znalosti o poševní mikroflóře se za poslední léta změnily. Klasický pohled na zdravou pochvu kolonizovanou výlučně „hodnými“ laktobacily je již dávno opuštěn. Poševní flóra je dynamický útvar, který se liší nejenom u různých žen, ale mění se i v čase u jedné ženy.

 

IMUNOLOGIE POCHVY

Imunitní systém pochvy je velice dobře organizován a flexibilní. Nespecifickou humorální imunitu tvoří produkty epiteliálních buněk poševní stěny: lysozym, laktoferin, alfa a beta defenzin, kyselý kaseózní protein a granulolyzin. Specifickou humorální imunitu zabezpečují protilátky typu IgG a IgA, produkované v plazmocytech v lamina propria endocervixu, které jsou vylučovány do vaginálního sekretu. Poševní flóra zdravé asymptomatické ženy je tvořena širokou škálou rodů a druhů aerobních a anaerobních bakterií, dominantní roli hraje rod Lactobacillus, který tvoří více než 70 % celkového objemu poševních bakterií u zdravé fertilní ženy. Normální koncentrace laktobacilů v poševním sekretu je 107 až 109/g poševního sekretu. Bakterie rodu Lactobacillus vykazují rychlou adherenci na vaginální epitelie, maximum adherence na buňky proběhne do hodiny po inkubaci, maximálního antibakteriálního efektu je dosaženo za 8 až 24 hodin po inkubaci.

 

NOZOLOGICKÉ JEDNOTKY SPOJENÉ S PORUCHOU VAGINÁLNÍ MIKROFLÓRY

Mykotická kolpitida

Mykotická kolpitida je jedním z nejčastějších gynekologických infekčních onemocnění, až 75 % žen má alespoň jednu epizodu onemocnění, u 45 % žen se vyskytne mykóza opakovaně. Byla pozorována závislost na menstruačním cyklu – symptomatická vulvovaginální kandidóza se vyskytuje častěji v proliferační části cyklu, na rozdíl od trichomonózy a bakteriální vaginózy, které tuto závislost nevykazují. Nejčastěji uváděnými rizikovými faktory vzniku jsou cukrovka, obezita, těhotenství, antibiotická léčba, léčba kortikosteroidy a imunosupresivy. Antibiotika, která nejčastěji vedou k mykotické kolpitidě, jsou ampicilin, tetracyklin a cefalosporiny. Celkové podání antibiotik zvyšuje riziko vaginální nebo systémové mykózy ještě čtyři týdny po léčbě, kolonizace pochvy kandidou před podáním antibiotika není rizikovým faktorem následné mykotické infekce. Rekurentní vulvovaginální kandidóza může být často prvním příznakem diabetu. Nebyla však pozorována vyšší hladina glukózy ve vaginálním sekretu po zátěži než 100 mg glukózy, dominantním rizikovým faktorem kandidózy u diabetu je porucha celulární imunity. Kvasinky se považují za agens, které není přenosné pohlavním stykem, na druhé straně existují faktory, jež sexuální přenos podporují: partneři žen s vaginální mykózou mají čtyřikrát vyšší prevalenci kolonizace kvasinkou a u párů bývá často izolován stejný kmen. Nejčastějším příznakem akutní mykotické kolpitidy je svědění a pálení vulvy a pochvy spojené typicky s hrudkovitým bělavým sekretem. Charakter výtoku se může měnit, může být i táhlý vazký bělavý, průhledný nebo řídký našedlý. Objektivním nálezem je zarudlá vulva, mapovité skvrny, exkoriace, edém a bělavé nebo žluté vaginální povlaky. Diagnózu je většinou možné stanovit klinicky. U akutní kolpitidy má kombinace anamnézy, klinického vyšetření, vyšetření pH a mikroskopického vyšetření vaginálního stěru nativně ve srovnání s PCR stanovením původce 85% senzitivitu a 99% specificitu. U rekurentní nebo chronické formy kandidózy je nespecifická anamnéza i klinický nález, zlatým standardem diagnostiky zde je mykologická kultivace se stanovením citlivosti na antimykotika. Lékem volby u akutní kolpitidy je lokální podání běžných antimykotických preparátů, v 80 až 90 % případů vede k úlevě od příznaků a k eradikaci kvasinek; nejčastěji se jedná o azolové deriváty. Častým problémem je rekurence infekce, zejména u perzistence predisponujících faktorů. Eliminace predisponujících faktorů je základem léčby rekurentní infekce. Při rekurentní vulvovaginitidě je důležitá dlouhodobá primární léčba k eradikaci patogenu, následně preventivní režim po dobu tří až šesti měsíců, opakované podání flukonazolu p. o. nebo klotrimazolu vaginálně jednou týdně. Výhodné je i dlouhodobé lokální podání probiotik. Klinická mykotická vulvovaginitida nebo bezpříznakové nosičství nejsou asociovány s žádnou komplikací gravidity nebo s pooperační infekcí.

Trichomonas vaginalis

Trichomonádová kolpitida je protozoární infekce způsobená prvokem Trichomonas vaginalis. U běžné populace žen se vyskytuje v 1 až 2 %, u žen vyšetřených na STD klinikách je prevalence až 50%. Mezi rizikové faktory trichomonádové infekce patří nízký socioekonomický status, nižší vzdělání, poševní výplachy, chlamydiová infekce, větší počet sexuálních partnerů a vyšší věk. U mladších adolescentek je rizikovým faktorem trichomonádové infekce ještě kouření marihuany, sexuální partner starší o pět let a více, náhodný pohlavní styk a delikvence. Nejčastějším příznakem trichomonádové vaginitidy je hojný homogenní páchnoucí výtok, klasicky se popisuje zpěněný našedlý výtok – ten se však vyskytuje v méně než třetině případů, v polovině případů je výtok zbarvený došeda, ve třetině je žlutozelený hnisavý. Klinickým vyšetřením je možné kolposkopicky potvrdit tzv. jahodový cervix – na sliznici jsou příznaky drobných krvácení. Klinický obraz je nespecifický, diagnóza často uniká. Nejjednodušším konfirmačním testem je nativní vlhký preparát na sklíčku. Nález trichomonáz na cytologickém stěru taky potvrzuje diagnózu infekce. Průkaz trichomonáz je možný i kultivačně na specifických půdách. Nejrychlejším testem je specifický průkaz nukleových kyselin metodou PCR. Lékem volby je metronidazol, podaný celkově perorálně, procento vyléčení kolísá od 85 do 95 %. Metronidazol je bezpečný i v graviditě, léčba je doporučená i všem sexuálním partnerům. Samotná trichomonóza není asociovaná se zvýšeným rizikem rakoviny čípku, infertilitou, potraty nebo endometriózou, zvyšuje však riziko předčasného odtoku plodové vody a předčasného porodu. Často je spojená s bakteriální vaginózou, která je riziková pro některé gynekologické a porodnické komplikace.

Bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza je porucha mikrobiální vaginální flóry způsobená přemnožením smíšených, převážně anaerobních bakterií na úkor laktobacilů. Nejčastějšími bakteriemi podílejícími se na vzniku bakteriální vaginózy jsou Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Bacteroides, Peptostreptococcus a Mobiluncus. Kultivačně je možné potvrdit Gardnerella vaginalis u 90 % žen s bakteriální vaginózou a u 40 % žen bez známek onemocnění. Bakteriální vaginóza není způsobená samotnou přítomností patogenů, nýbrž jejich přemnožením na 100- až 1000násobné hodnoty. Je to nejčastější vaginální infekce, vyskytuje se u 15 % žen, které navštíví gynekologickou ordinaci, u 10 až 30 % těhotných žen, u 5 až 25 % studentek a u 60 % pacientek vyšetřených na venerologické ambulanci. Bakteriální vaginóza vykazuje některé společné znaky se sexuálně přenosnými onemocněními, na rozdíl od typické STI (sexually transmitted infection) ji však způsobuje více patogenů a cesta přenosu není zcela objasněná. Hlavním příznakem je páchnoucí výtok, svědění a pálení nejsou pro vaginózu typické. Mnoho žen si stěžuje na rybí zápach, který se zhoršuje po pohlavním styku – alkalizace prostředí ejakulátem způsobí uvolnění polyaminů. Při vyšetření je možné zjistit typický výtok, bělavý, smetanový, mléčně zkalený, homogenní, často pozorovatelný v introitu. Iritace vulvy a pochvy bývá méně častá než u mykózy a trichomonózy. Lékem volby je metronidazol podaný lokálně, alternativou je klindamycin, úspěch léčby je 80 až 90 % případů. Obě léčiva jsou bezpečná i v graviditě. U rekurentní infekce je možné dlouhodobě podávat metronidazol dvakrát týdně vaginálně nebo jednou týdně 500 mg perorálně. Lokálně podávané laktobacily signifikantně snižují výskyt rekurencí. Relativní riziko předčasného porodu u žen s bakteriální vaginózou kolísá v jednotlivých studiích od 1,5 do 8,0. Bakteriální vaginóza zvyšuje riziko některých komplikací u předčasného porodu, jako jsou respirační distres novorozence a jeho příjem na neonatální intenzívní jednotku. Léčba metronidazolem v graviditě však zvýšené riziko předčasného porodu nesnižuje. Bakteriální vaginóza je asociovaná s nižším „pregnancy rate“ u IVF, zvyšuje riziko infekcí poševního pahýlu po abdominální hysterektomii a zvyšuje riziko akvizice pohlavně přenosných nemocí včetně AIDS, dokonce zvyšuje i riziko vertikálního přenosu HIV.

Aerobní vaginitida

Aerobní vaginitida je poměrně nová nozologická jednotka, která pokrývá neklasifikované patologické stavy se samostatnou bakteriální, imunologickou a klinickou charakteristikou a nesplňuje kritéria bakteriální vaginózy a mykotické kolpitidy. Lékem první volby je lokální podání antiinfekčních substancí, v současné době je na trhu klindamycin ve formě masti, nitrofurantoin ve formě vaginálního krému nebo ve formě vaginálních tablet, také v kombinaci s nystatinem, nebo kombinovaný preparát neomycin s polymyxinem B a nystatinem. Celkové podání antibiotik výrazněji narušuje lokální vaginální mikroflóru, má nižší komplianci pacienta a více nežádoucích účinků. Alternativní terapeutickou modalitou je podání lokálních probiotik. Vztah aerobní vaginitidy a těhotenských komplikací je nejasný, abnormální vaginální flóra je prokázaná jako rizikový faktor předčasného porodu. Nejčastěji se uvádí vztah bakteriální vaginózy, ale některé studie prokázaly zvýšené riziko i u aerobní vaginitidy. Přemnožení Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae v poševním sekretu během těhotenství je spojeno se zvýšeným rizikem předčasného porodu.

 

DŮVOD POTÍŽÍ BÝVÁ INFEKČNÍ

Vaginální symptomatologie je častým důvodem návštěvy gynekologa. I když se v naprosté většině případů jedná o infekční důvod potíží, je nutno zvážit i jiná onemocnění, jako jsou dermatózy, alergie nebo neuropatie. Problematika vaginálních infekcí je složitá proto, že kromě Trichomonas vaginalis mohou být všechna infekční agens součástí normální poševní flóry a samotná jejich přítomnost ještě neznamená infekci. To je jeden z faktorů, proč je běžné kultivační vyšetření velmi málo výtěžné, dokonce může být i zavádějící. Anaerobní bakterie a Trichomonas vaginalis nejsou běžným kultivačním vyšetřením diagnostikovatelné, na druhé straně nález některých normálních součástí poševní flóry může vést k nesprávné diagnóze původců obtíží. Nesprávná léčba, často celkově podanými antibiotiky, vede k úplnému rozvratu poševní biocenózy, k opakovaným nasedajícím mykózám nebo chronické dysmikrobii. Následuje psychická stigmatizace pacientky, obvinění partnera, odmítání sexuálního styku a výrazné snížení kvality života. Na druhé straně se samotné pacientky dožadují „výtěru“ a lékař, který ho neprovádí, neléčí podle jejich názoru správně. Z tohoto důvodu je nezbytnou součástí managementu vaginálních infekcí i důkladné poučení pacientky. Vaginální výplachy, některé sexuální praktiky nebo druhy spodního prádla mohou podporovat rekurentní přemnožení nežádoucích mikroorganizmů. Diagnostika se musí opírat o anamnézu a klinické příznaky onemocnění, levnou a velice efektivní pomůckou je i nativní preparát v zástinu, zejména u podezření na trichomonózu. U nekomplikované infekce je nejvhodnější lokální léčba, u trichomonóz je potřeba léčit i všechny sexuální partnery. Podpora poševní imunity pomocí lokálně podaných probiotik snižuje riziko rekurence onemocnění. Probiotika je možné doporučit preventivně u známých vyvolávacích faktorů, jakými jsou antibiotická léčba, plavání v bazénu nebo pohlavní styk.

 

Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D.
autor pracuje na II. gynekologicko-porodnické klinice LF UK a UNB,
Fakultní nemocnice Ružinov v Bratislavě

 

doc. MUDr. Eduard Kučera, Ph.D.
Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,
Gynekologicko-porodnická klinika