Revue - články - KOŽNÍ TESTY V ALERGO- LOGICKÉ PRAXI


KOŽNÍ TESTY V ALERGO- LOGICKÉ PRAXI

Alergická onemocnění jsou bezpochyby epidemií naší doby. Ať již jde o alergickou rýmu, potravinovou alergii, či alergické bronchiální astma, vždy je důležité určení kauzálního alergenu vedoucího k rozvoji klinických příznaků. Jedině po stanovení substance spouštějící alergickou reakci je možné využít celou paletu terapeutických postupů, které dnešní medicínské znalosti nabízejí. V diagnostickém procesu je na prvním místě podrobný odběr osobní anamnézy pacienta, díky kterému může alergolog přistoupit k cílenému testování reaktivity na specifický alergen. Děje se tak na podkladě zjištění přítomnosti specifických IgE protilátek v organizmu nemocného za využití kožních testů, stanovení specifických IgE protilátek v séru, případně expozičním testem. V denní praxi alergologa se nejčastěji setkáváme právě s kožními testy. Jsou stále nenahraditelným diagnostickým nástrojem vyznačujícím se vysokou senzitivitou, vysokou bezpečností a také relativně nízkými náklady na provedení. Problémem současnosti je však dostupnost přesně definovaných alergenů, jejichž dodávky na náš trh jsou poslední dobou omezovány kvůli náročnosti registračních postupů kontrolních institucí.

 

NELEHKÁ CESTA K DIAGNÓZE

Alergická onemocnění jsou závažným problémem současnosti. Počet lidí trpících příznaky alergických onemocnění, zejména ve státech Západu, nadále narůstá. Tato skutečnost s sebou nese nejen problematiku zdravotnickou, ale také socioekonomickou. Pacienti postižení alergickou rýmou, alergickým astmatem, potravinovou alergií a dalšími chorobnými stavy vázanými na atopickou vlohu se stávají pacienty – chroniky, kteří vyžadují nemalou péči. Pro správně vedenou terapii těchto nemocných je nutná pečlivě provedená diagnostika vedoucí k určení specifického spouštěče jejich potíží – alergenu. Zpočátku jde o skutečně detektivní práci. Jedině pečlivě odebraná osobní anamnéza může přivézt na stopu podezřelého spouštěče potíží. Následně pak přichází na řadu konfirmační test, který ověří přítomnost specifických IgE protilátek, které stojí za převážnou částí alergických reakcí. Zjištění přítomnosti specifických IgE protilátek je možno provést kožními testy nebo stanovením specifických cirkulujících IgE protilátek ze séra pacienta. Samotné zjištění těchto protilátek však neznamená automaticky alergii. Vždy musí být patrná souvislost mezi expozicí podezřelému alergenu a rozvojem klinických příznaků. Dosud nezastupitelné místo v denní praxi alergologa zaujímají kožní testy přecitlivělosti. Vykazují vysokou senzitivitu a specificitu. Výsledek je znám do 20 minut. Jsou výrazně levnější než další laboratorní metody užívané v diagnostice alergických onemocnění. V neposlední řadě vykazují také vysokou bezpečnost a jsou vůči nemocnému minimálně invazivní. Následující řádky budou věnovány bližšímu pohledu na tuto diagnostickou modalitu.

 

JAK VLASTNĚ KOŽNÍ TESTY FUNGUJÍ?

V organizmu pacienta s alergickým onemocněním předpokládáme výskyt IgE protilátek, které jsou specifické pro daný alergen. Tyto protilátky jsou vázány na povrch žírných buněk v orgánových soustavách, cirkulují v krevním řečišti. V případě, že se organizmus opětovně setká s rizikovým alergenem, který je v dostatečné koncentraci, dojde k aktivaci žírných buněk. Vyplaví se látky vedoucí k rozvoji alergické reakce – alergického zánětu. Hlavním působkem odpovědným za rozvoj typických příznaků alergie je histamin. Jeho vyplavení se projeví otokem, zarudnutím, svěděním, produkcí vodnatého hlenu. Vpravíme-li tedy podezřelý alergen do kůže, očekáváme rozvoj typické reakce – vzniku kopřivkového pupenu s okolním zarudnutím.

 

DIAGNOSTICKÉ ALERGENY

Pro diagnostiku alergických onemocnění se v alergologických ambulancích rutinně užívají komerčně dodávané alergenové extrakty. Jde o vodné roztoky s přesně definovaným množstvím alergenu bílkovinné povahy. Nejčastěji jsou připravovány z přírodních zdrojů. Existují i rekombinantní varianty, ty však vykazují nižší senzitivitu. Běžně užívaný panel obsahuje inhalační alergeny pylové – bříza, olše, líska, bojínek, žito a pelyněk; spory plísní – Cladosporium, Alternaria, Aspergillus fumigans; alergeny prašných roztočů – Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae; zvířecí srst – kočka, pes. Je možné provést kožní test s alergeny včelího a vosího jedu. Na speciální dovoz je možné získat i další diagnostické testy, které nejsou v ČR s ohledem na potíže s registrační mašinérií dostupné. Ve zvláštních případech, jako jsou alergie potravinové či lékové, je možno provést kožní test i se samotnou podezřelou látkou. Tento postup je však vždy spojen s vyšším rizikem rozvoje systémové alergické reakce či falešné pozitivity.

 

SKIN PRICK TEST

Nejčastější variantou kožního testu v alergologii je prick test. Na kůži volární (dlaňové) strany předloktí je po očištění kůže 70% lihovým roztokem na označené místo aplikována kapka testovaného alergenu. Další testovaný alergen může být aplikován ve vzdálenosti 2 cm, aby nedošlo k jejich smísení. Následně se lancetou s hrotem o délce 1 mm ve středu kapky naruší kožní kryt. Tímto „nabodnutím“ je zprostředkován kontakt žírných buněk epidermis s alergenem. Aby mohla být kožní reakce hodnotitelná, využívá se jako pozitivní kontrola histamin a jako negativní kontrola rozpouštědlo samotných alergenních roztoků, tedy voda. Po 20 minutách od aplikace se hodnotí výsledek vyšetření. Za pomocí měřítka se zjišťuje největší průměr kopřivkového pupenu a okolního zarudnutí v milimetrech. Na samotné hodnocení existují dva pohledy: 1. Pozitivní výsledek je tehdy, pokud je průměr pupenu shodný či větší než pozitivní kontrola. 2. Za pozitivní výsledek označujeme pupen o průměru větším než 3 mm.

 

INTRADERMÁLNÍ TEST

Intradermální aplikaci alergenu využíváme v případě, že prick test má negativní výsledek, ale nadále trvá podezření, že alergickou reakci způsobuje daný alergen. Při intradermální aplikaci se totiž výrazně zvyšuje kontakt součástí imunitního systému s podanou látkou. Intradermální aplikace však s sebou nese také vyšší riziko rozvoje systémové reakce. V současnosti se užívá při diagnostice alergie na betalaktamová antibiotika či alergie na jed blanokřídlého hmyzu.

 

EPIKUTÁNNÍ TESTY

Epikutánní testy jsou v našich podmínkách prováděny v ordinacích dermatologů. Využívají se především v diagnostice kontaktních alergií. K dispozici jsou sady pro určení kontaktní alergie na kovy, součásti kosmetických přípravků a tkaniny. Na kůži pacienta jsou aplikovány náplasti s polštářky napuštěnými potenciálním alergenem. Ty zůstávají v kontaktu s kůží po dobu 24 až 48 hodin, a následně se vizuálně odečítá přítomnost kožní reakce.

 

KONTRAINDIKACE KOŽNÍCH TESTŮ

V případě kožních testů není možno hovořit o absolutní kontraindikaci. Omezení pro provedení této diagnostické metody však existují. S velkou opatrností by měl být kožní test proveden u pacientů, kteří v nedávné minulosti prodělali anafylaktickou reakci, trpí obtížně léčitelným astmatem či se právě vyskytují na vrcholu své pylové sezóny. Vhodná není též aplikace alergenů na pokožku postiženou atopickou dermatitidou. Problémem může být také užívání betablokátorů z kardiologické indikace, a to kvůli zhoršení odpovědi na terapii možné anafylaktické reakce. Obtíže může činit také snížená kožní reaktivita například u pacientů trpících hypotyreózou.

 

LÉČIVA OVLIVŇUJÍCÍ VÝSLEDKY KOŽNÍCH TESTŮ

Při současné míře farmakoterapie se také nezřídka stává, že pacient užívá léčiva, která svým účinkem mohou pozměnit výsledek kožních testů. Samostatnou kapitolou jsou pacienti, kteří přicházející k vstupnímu vyšetření u alergologa a zároveň užívají antihistaminika. Zde se rovnou můžeme rozloučit s validním výsledkem testů. V případě neselektivních agonistů H1 receptoru (bisulepin) je nutné jejich užívání ukončit nejméně tři dny před plánovaným vyšetřením. U selektivních antihistaminik je doba nutná k obnovení kožní reaktivity delší, a to nejméně týden. Na druhou stranu ukončení užívání topických nosních a očních forem antihistaminik není zapotřebí. Dle dostupných literárních údajů dochází k útlumu kožní reaktivity i při užívání H2 antihistaminik (ranitidin, famotidin). Doporučuje se přerušit jejich užívání nejméně dva dny před kožním testem. Další léčiva s antihistaminovým účinkem, která jsou však užívána pro léčbu nealergických onemocnění, jsou fenotiazinová antiemetika (prometazin, chlorperazin) a také některé molekuly využívané v terapii vertiga a insomnie (doxylamin). Jejich použití účinně blokuje kožní reaktivitu po dva týdny. Také pravidelné užívání topických steroidů u atopické dermatitidy, idiopatické urtiky a dalších kožních onemocnění vede ke snížení odpovědi na kožní testy přecitlivělosti. Již při týden trvající aplikaci topických steroidů dochází k významnému snížení počtu žírných buněk v epidermis. Další problémovou skupinou léků jsou tricyklická antidepresiva, jejichž účinek na kožní reaktivitu trvá více než dva týdny. V případě této skupinu léků je však přerušení terapie prakticky nemožné, a proto jsou u pacientů, jejichž stav vyžaduje trvalé užívání tricyklických antidepresiv, preferovány krevní testy, tedy zjištění specifických IgE ze séra. Naproti tomu užívání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu kožní reaktivitu neovlivňuje vůbec.

 

ZLATÝ STANDARD

Alergologické kožní testy jsou již dlouhodobě zlatým standardem při diagnostice IgE zprostředkované reakce z přecitlivělosti. Jejich provedení je rychlé, bezpečné a výsledky vysoce specifické. Patří do rukou zkušeného klinika – alergologa, který dokáže zvážit všechny proměnné a také správně interpretovat výsledky testu. Díky tomu je možno modifikovat terapii pacientů tak, aby byla co nejméně omezena kvalita jejich života. Výsledky testů jsou také podkladem pro režimová opatření, která vedou k omezení kontaktu s rizikovým prostředím, a tím i ke snížení počtu exacerbací alergického onemocnění. Ač se jedná o základní modalitu pro vyšetření alergického pacienta, je stále složitější udržet v oběhu dostatečně širokou paletu diagnostických alergenních extraktů. Proto je již řadu let vyvíjen soustavný tlak na regulační úřady, aby usnadnily registrační postupy a tím také snížily náklady na diagnostiku alergických onemocnění.

 

MUDr. Mojmír Račanský, MUDr. Jaroslava Braunová, Ph.D.
autoři pracují v Oddělení alergologie a klinické imunologie Fakultní nemocnice Olomouc
a Ústavu imunologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci