Revue - články - HOJENÍ DROBNÝCH KOŽNÍCH PORANĚNÍ


HOJENÍ DROBNÝCH KOŽNÍCH PORANĚNÍ

Drobná kožní poranění vznikají při běžných činnostech v domácnosti, při sportu či v zaměstnání. Většinou nevyžadují lékařské ošetření, i když i malá poranění se mohou zkomplikovat v různých fázích hojení, nebo je pacienti mohou podcenit. Rána je obecně definována jako porušení integrity kožního povrchu a s ní související funkce kůže, způsobené různými příčinami.

 

DĚLENÍ A TYPY RAN

Podle způsobu vzniku rozdělujeme rány na mechanické (řezné, bodné, sečné, tržné), termické (popáleniny, omrzliny), chemické a radiační. Podle průběhu hojení je dělíme na akutní a chronické. Akutní rány se hojí fyziologicky a rychle. U chronických ran je doba hojení delší než šest týdnů. Podle rozsahu ztráty tkáně rozdělujeme rány na povrchové – ztráta epidermis, hlubší – ztráta kůže až do dolní dermis, hluboké – postižení podkoží, velmi hluboké – zasahující do svalů a orgánů. Podle přítomnosti infekce jsou rány čisté nebo infikované.

 

HOJENÍ A JEHO FÁZE

Při hojení dochází k obnově poškozené tkáně a uzavření kožní bariéry.Hojení rozdělujeme na „per primam intentionem“ a „per secundam intentionem“. Při hojení per primam nejčastěji využíváme stehy, které uzavírají chirurgické či jiné rány s hladkými okraji. Tímto způsobem hojení se zacelují i rány povrchové, způsobené většinou mechanicky, bez sekundární infekce. Rány, které jsou komplikovány sekundární infekcí, tržné rány a ty s nerovnými okraji se hojí per secundam. Proces hojení je delší a kosmeticky méně přijatelný.

Hojení probíhá ve třech fázích:

1. Fáze exsudativní

Začíná po poranění a trvá asi čtyři dny, primárně v této fázi dochází k zástavě krvácení. Poškozené buňky uvolňují látky, které vedou k vazokonstrikci. Trombocyty agregují a uzavírají tím cévy, tvoří různé cytokiny, jako je např. PDGF, IGF-1, EGF a další látky podporující zánět. Při následné vazodilataci dojde k migraci neutrofilů a makrofágů do místa rány, kde probíhá fagocytóza cizích elementů. V této fázi hojení růstové faktory stimulují migraci a proliferaci buněk potřebných k novotvorbě tkáně.

2. Fáze proliferační

Během ní se tvoří nová granulační tkáň, která je bohatě vaskularizovaná. Dochází k neovaskularizaci a k přeměně fibroblastů v kolagenní vlákna. Vytvořená granulační tkáň je následně epitelizovaná.

3. Fáze epitelizační

Díky růstovým faktorům buňky migrují, proliferují a diferencují se. Kolagenní vlákna dozrávají a ve finální fázi dojde ke konečné přestavbě epidermis a dermis. Původní rána se mění v jizevnatou tkáň. Jizva je méně pružná než původní tkáň. Hojení drobných kožních poranění většinou nebývá komplikované a kompletně trvá do tří týdnů. Drobné kožní defekty bývají velké jen několik milimetrů až centimetrů a jsou povrchové. Pacienti nechávají často tyto rány bez zakrytí, podceňují ošetření a hojení může být komplikováno.

 

MÍSTNÍ A SYSTÉMOVÉ FAKTORY HOJENÍ

Hojení rány může být ovlivněno různými lokálními faktory a celkovým stavem organizmu. Mezi místní faktory patří:

• lokalizace rány,

• okraje rány (navalité, tuhé okraje),

• lokální hypoxie, • velikost rány, • spodina rány (krevní sraženiny, nekróza),

• hloubka rány,

• mikrobiální infekce,

• porucha krevního zásobení.

 

Mezi systémové faktory ovlivňující hojení ran patří:

• věk pacienta (s přibývajícím věkem se snižuje buněčná reprodukce),

• stav výživy (snížený příjem proteinů, vitamínů, minerálů),

• léky (např. glukokortikoidy, imunosupresiva, cytostatika),

• imunita (pacienti se sníženou imunitou jsou náchylní k sekundárním infekcím),

• anémie (tkáňová hypoxie),

• další přidružená onemocnění (diabetes mellitus, ICHS, hypertenze),

• návyky (alkohol, drogy, nikotin).

Pro správnou léčbu a hojení ran je tedy důležité znát jak fáze hojení, tak i faktory, které mohou hojení zpomalovat.

 

PROSTŘEDKY POUŽÍVANÉ K HOJENÍ RAN

Antiseptika V první fázi hojení doporučujeme přípravky ze skupiny antiseptik v různých formách. Texturu přípravků volíme podle lokalizace hloubky rány a kontraindikací (alergie na jód). Antiseptika mají rychlý, ale krátkodobý efekt. Můžeme je tedy využít v monoterapii, ale několikrát denně, nebo jako jednorázové ošetření před použitím léčivého krytí. Vhodné je antiseptika použít jako obklad přiložený na ránu po dobu 10 minut. Mezi tyto přípravky patří například acidum boricum, hydrogenii peroxidum, povidonum iodinatum nebo kalii permanganas. Antiseptické mřížky využívají jejich struktury ke snížení adherence na ráně a nepřisychají ke spodině rány. Jsou napuštěny například jódem nebo ionty stříbra, které mají antiseptický účinek. Nad tuto mřížku se přikládá savé sekundární krytí k zachycení případné sekrece. Granulancia a epitelizancia Ve druhé fázi hojení přichází na řadu preparáty urychlující granulaci. Zde využíváme dexapantenolum, bismuthi tribromphenolas a retinoli acetas. Využívat můžeme také krytí na vlhké hojení ran, jako jsou hydrogely, hydrokoloidy a antiseptická neadhezivní krytí. Hydrogely zvlhčují ránu a odstraňují nekrózy nebo krusty. Aplikují se na spodinu rány, která je poté přikryta např. antiseptickou mřížkou. Ve třetí fázi hojení ránu postupně překrývá epitel a vzniká jizva. Krytí se silikonem může pozitivně ovlivnit i vzhled jizvy. Používají se na rány s delším intervalem převazů a k zabránění traumatizace při snímání krytí. Mezi přírodní látky, které se užívají při hojení ran, patří květ měsíčku lékařského, peruánský balzám, dubová kůra, čajovníkový olej, šalvěj lékařská, propolis a další. Všechny tyto léčebné látky mají antiseptické, protizánětlivé a epitelizační účinky. V posledních letech se využívají také nanovlákna, která napodobují přirozenou strukturu organizmu a stimulují buněčný růst v místech poškozené tkáně. Nanovlákna mohou být využita také jako nosič léčivých substancí.

 

VÝŽIVA JAKO NEZBYTNÁ SOUČÁST PÉČE

Nutriční podpora je základní součástí péče o pacienta s ránou. Při zhoršeném celkovém stavu pacienta se může i neinfikovaná rána hojit zdlouhavě a problematicky. Špatné hojení ran můžeme vidět u pacientů s proteinovou podvýživou, protože bílkoviny jsou důležité pro buněčnou obnovu a reparaci tkáně. Mezi minerály, které jsou důležité při obnově kožního povrchu, patří zinek, měď a selen. Zinek je potřebný pro proliferaci buněk, podílí se na syntéze DNA. Měď je součástí různých enzymů, které se uplatňují při tvorbě kolagenu a elastinu. Selen je antioxidant. Mezi vitamíny hrající důležitou roli při hojení rány patří vitamíny E, A a C. Vitamín C je nezbytný pro syntézu kolagenu.

 

PRAKTICKÁ DOPORUČENÍ NA ZÁVĚR

Při drobném poranění bych doporučila mechanicky ošetřit ránu antiseptickým roztokem, odloučit nečistoty a koagula. Zjistit rozsah poranění, hybnost, povrchovou citlivost, zastavit krvácení a rozhodnout se, zda toto poranění vyžaduje ošetření lékařem se suturou či ne. K zástavě krvácení můžeme využít i prostředky k podpoře hemostázy, tzv. hemostyptika, která urychlí srážení krve a jsou v ráně ponechána do dalšího převazu. Převazy akutních ran by měly být zpočátku prováděny každý den, abychom mohli objektivizovat případné komplikace, především vznik sekundární infekce. Po stabilizaci stavu provádíme převazy jednou za tři dny. Krytí i drobné rány je důležitou součástí terapie, která podporuje přirozené prostření pro hojení. Vhodné jsou i tzv. stripy ke stažení rovných okrajů rány. Na místa více mechanicky namáhaná je možno využít roztok briliantové zeleně, etanolu a kolodia (známý pod názvem Solutio Novikov), ceněné jsou zejména jeho bakteriostatické a fungistatické účinky. Je důležité klinicky rozeznat krustu od nekrózy, což může hojení rány značně komplikovat. Základní hemostyptika, antiseptická a sekundární krytí by měla být součástí každé domácnosti a lékárničky na dovolenou. Jsou běžně dostupná ve všech lékárnách.

 

MUDr. Sylva Zajícová
autorka pracuje v ambulanci kožních onemocnění v Ostravě, specializuje se i na dětské pacienty