Revue - články - AKNÉ A JEJÍ LÉČBA


AKNÉ A JEJÍ LÉČBA

Akné je jednou z nejčastějších kožních chorob, v pubertě postihuje více než 95 % osob. U jednotlivých pacientů se liší závažností projevů. Ve většině případů má velký dopad na kvalitu života pacientů a může vést k trvalým různě závažným jizvám. Účinnou léčbu je proto třeba zahájit co nejdříve. V současné době je k dispozici celá řada přípravků zahrnujících zejména terapii lokální a celkovou. Základem je léčba kombinovaná. Nesmíme zapomínat ani na vhodnou každodenní doplňkovou péči o pleť a na správnou životosprávu. Při dodržení všech zásad správné terapie je výsledkem spokojený a optimisticky laděný pacient.

 

ETIOPATOGENEZE

Akné je nejčastější chorobou pilosebaceózní jednotky – komplexu vlasu a mazové žlázy. Na vzniku projevů se podílí celá řada faktorů. Nejdůležitějšími jsou zvýšený mazotok, porucha folikulárního rohovění, mikrobiální kolonizace – zmnožení bakterie Propionbacterium acnes, genetická predispozice, hormonální vlivy, zánět a imunoreakce. Akné postihuje zejména adolescenty a mladé lidi. Prevalence je více než 95 % obyvatelstva, rozdíl je ale v závažnosti projevů u jednotlivých osob. V některých případech přetrvává onemocnění do dospělého věku, po 25. roce se nazývá akné dospělých. Etiopatogenetickým podkladem je chronický zánětlivý proces pilosebaceózní jednotky. Ten začíná ucpáním vývodu mazové žlázy a pokračuje rozvojem nejdříve nezánětlivých, později i zánětlivých lézí. Predilekční lokalizací akné je oblast kůže bohatá na mazové žlázy (obličej, horní polovina trupu, oblast ramen a záda). Existují i tzv. nepravé formy akné, které jsou způsobeny nejrůznějšími aknegenními činiteli z vnějšího prostředí. Tyto vlivy mohou zhoršit stávající akné nebo projevy akné samy o sobě způsobit.

Nejčastějšími nepravými formami akné jsou:

• iatrogenní akné – po lécích (kortikosteroidy, androgeny a anabolika, tyreostatika, antituberkulotika, psoraleny, lithium, cyklosporin, azatioprin, chinin, vitamín B1, B3, B6, B12, vitamín D, jód, bróm) a po radioaktivním záření,

• kosmetické akné – vzniká používáním komedogenních, vazelínovitých mastí, mastných krémů, opalovacích krémů a pomád,

• Mallorca akné – po pobytu v teplém a dusném prostředí, často i v našich zeměpisných šířkách,

• profesionální akné – při práci s oleji, dehty nebo polychlorovanými uhlovodíky.

 

KLINICKÉ PROJEVY AKNÉ

První mikroskopicky pozorovatelnou změnou sebaceózního folikulu je mikrokomedon, který je prekurzorem všech dalších nezánětlivých i zánětlivých morf. Pouhým okem viditelný není. Základními na kůži viditelnými eflorescencemi jsou: uzavřené komedony, otevřené komedony, papuly, pustuly, indurované uzly, abscedující uzly, cysty a jizvy. Podle převažujících morf a jejich počtu se acne vulgaris dělí na čtyři základní formy: komedonickou, papulopustulózní, nodulocystickou a konglobátní.

 

LÉČBA AKNÉ

Vzhledem k multifaktoriálnímu charakteru onemocnění a k nejčastějšímu klinickému obrazu smíšené akné s přítomností nejrůznějších eflorescencí je téměř u každého pacienta nutná léčba kombinovaná. Monoterapie je užívána výjimečně u lehké komedogenické akné, a především v rámci udržovací a preventivní léčby. Při léčbě je důležitá nejen správná volba přípravků lékařem, ale také trpělivost a dobrá spolupráce ze strany pacienta (eventuálně i jeho rodičů). První výsledky terapie jsou viditelné většinou až po měsíci léčby, na což je třeba pacienta upozornit. Volba léčiv vychází ze závažnosti klinického obrazu a možností pacienta, kterému musí daná léčba vyhovovat. Cílem léčby je kauzální postižení všech hlavních etiopatogenetických faktorů akné. Léky by proto měly mít alespoň některý z následujících efektů: zmírnění seborey na kůži, úprava hyperkeratózy v sebaceózních folikulech, redukce počtu Propionbacterium acnes, pokles tvorby extracelulárních zánětlivých produktů nebo protizánětlivý efekt. Léčba akné se dělí na léčbu místní, celkovou, fyzikální a chemickou. Nezbytná je i vhodná doplňková léčba akné.

 

MÍSTNÍ LÉČBA AKNÉ

Lokální terapie se užívá především v počátečních fázích onemocnění, a u lehké až středně těžké akné. Je však i doplňkem celkové léčby akné, a je tedy důležitá i ve fázi udržovací a preventivní. K nejvíce osvědčeným lokálním lékům se řadí retinoidy, kyselina azelaová, antibiotika a benzoylperoxid. Retinoidy (tretinoin, adapalen, izotretinoin) Jsou lékem volby u komedogenické akné. V kombinaci s řadou lokálních i celkových léčiv se ale uplatňují prakticky u všech dalších forem akné. Vzhledem k jejich unikátnímu působení na mikrokomedon jsou významné i pro udržovací a preventivní léčbu. V kombinaci s antibiotiky pomáhají rychlejší redukci zánětlivých lézí a snižují riziko vzniku bakteriální rezistence. Při zahájení léčby je vhodné postupné prodlužování doby expozice během dne (zpočátku je možné lehké začervenání, pálení a olupování pokožky), později je vhodná aplikace na noc. U citlivých osob je možná i jen tzv. minutová léčba, např. jen 15 až 30 minut denně. Opatrné užití je možné i po dobu letních slunečných dnů. Léčba retinoidy může být dlouhodobá. Jedinou kontraindikací jsou gravidita a kojení. Kyselina azelaová Má účinek komedolytický, antibakteriální a protizánětlivý. Je vhodná k léčbě komedogenické i lehčí až středně těžké papulopustulózní akné, opět především v léčbě kombinované. Lze ji použít také pro citlivější pokožku. Výhodou je i její účinek na pigmentové skvrny, které jsou často u akné přítomny. Užívá se též dlouhodobě v udržovací a preventivní léčbě. Je možno ji aplikovat i v letních měsících. Není kontraindikována v graviditě ani v kojení. Lokální antibiotika Užívají se v léčbě zánětlivých forem akné. Mají významný protizánětlivý efekt, ale ne komedolytické působení. Nevýhodou je narůstající bakteriální rezistence, které se preventivně zabraňuje kombinací s retinoidy, kyselinou azelaovou nebo benzoylperoxidem. Antibiotika mohou být kombinována s perorální aplikací izotretinoinu nebo s kombinovanou hormonální antikoncepcí, nedoporučuje se však v žádném případě kombinace s celkově podávanými antibiotiky vzhledem k snadnějšímu vzniku mikrobiální rezistence. Doporučená doba aplikace je tři až šest měsíců. Základními antibiotiky používanými k lokální léčbě akné jsou erytromycin a klindamycin. Tetracyklin a chloramfenikol je možno nechat zhotovit magistraliter. Vedlejší účinky antibiotik jsou minimální, nejčastějšími jsou erytém, drobné olupování a štípání (hlavně u alkoholických roztoků). Je vhodné začít s aplikací přípravků na malou plochu po krátkou dobu a při dobré toleranci prodlužovat dobu i rozsah aplikace. Benzoylperoxid Má antibakteriální účinky především na Propionbacterium acnes a nevzniká na něj mikrobiální rezistence. Antimikrobiální účinek se projevuje v hloubce pilosebaceózní jednotky. Dále působí keratolyticky, ale tento účinek je sekundární, a proto velmi slabý. Ideální užití benzoylperoxidu je v kombinaci s lokálními retinoidy nebo s kyselinou azelaovou, neměl by být používán v monoterapii. Může lehce vysušovat kůži a působit odbarvení prádla.

 

CELKOVÁ LÉČBA AKNÉ

Komplexní léčba akné je indikována především u těžkých a velmi těžkých forem akné a dále u středně těžké akné, kde kombinovaná lokální léčba nevedla k očekávanému zlepšení. Hlavními zástupci celkové léčby jsou celkově podávaná antibiotika, izotretinoin a u žen kombinovaná hormonální antikoncepce. Ostatní léčiva jsou užívána výjimečně. Vždy se jedná o léčbu dlouhodobou, od několika měsíců (antibiotika, izotretinoin) po několik let (hormonální antikoncepce). Účinek nastupuje většinou až po měsíci (antibiotika, izotretinoin), nebo i po několika měsících (po čtvrtém až pátém cyklu u hormonální antikoncepce). Při celkové léčbě je možno očekávat i některé nežádoucí účinky. Perorální antibiotika Užívají se u středně těžké až těžké akné s velkým počtem zánětlivých lézí a postižením nejen na obličeji, ale i na zádech, ramenou a trupu. Hlavními zástupci jsou antibiotika tetracyklinová a makrolidová. Hlavní efekt antibiotik je antimikrobiální a protizánětlivý, což se projevuje úbytkem zánětlivých lézí a zmenšením jejich tvorby. Antibiotika nemají vliv na komedony, nejsou komedolytická. První efekt se projeví většinou čtvrtý týden, optimální pak kolem šestého až osmého týdne léčby. Znepokojující je celosvětově pozorovaná narůstající rezistence Propionbacterium acnes a Staphylococcus epidermidis vůči antibiotikům (cca 60% vůči erytromycinu a 30% vůči tetracyklinu). K prevenci nárůstu bakteriální rezistence je doporučeno dodržovat tato opatření: užívat antibiotika jen v nezbytných případech, minimalizovat trvání léčby antibiotiky (maximálně šest měsíců), zahájit terapii obvyklou počáteční dávkou a postupně snižovat denní dávku na dávku udržovací, nestřídat antibiotika v průběhu zavedené kúry, vyvarovat se kombinaci lokálních a celkových antibiotik, antibiotikum kombinovat s lokální aplikací retinoidu, benzoylperoxidu nebo kyseliny azelaové. Antiandrogeny a kombinovaná orální antikoncepce Antiandrogenní účinek kombinovaných orálních kontraceptiv závisí na antiandrogenně působícím progestinu. Mezi nejčastěji užívané antiandrogeny při léčbě akné patří cyproteronacetát (CPA), jehož efekt je nejvýraznější. Dalšími často užívanými antiandrogeny jsou dienogest (asi 40 % antiandrogenního účinku CPA) a chlormadinonacetát (30 až 40 % účinku CPA). První dva jmenované patří do skupiny se schválenou indikací k léčbě akné. Drospirenon má kromě antiandrogenní i antimineralokortikoidní aktivitu. Výjimečně lze užít i progestin s reziduální androgenní aktivitou – levonorgestrel (v kontracepčních dávkách není dle studijních výsledků antiandrogenní aktivita vyjádřena) a přípravky s minimální androgenní aktivitou – norgestimát a desogestrel. Izotretinoin Izotretinoin (chemicky 13-cis-retinová kyselina) patří do první nearomatické generace retinoidů. Jako jediný působí na všechny čtyři hlavní etiologické faktory akné. Hlavní indikací k nasazení perorálního izotretinoinu jsou: závažné formy akné, nedostatečná nebo neadekvátní odpověď na předchozí léčbu, zejména na dostatečně dávkovanou léčbu perorálním antibiotikem, akné se sklonem k jizvení a psychicky deprimující akné. Před nasazením léku je nutný podpis pacienta, eventuálně rodičů, potvrzující písemné poučení o léčbě. Vzhledem k teratogenitě preparátu jsou zavedena speciální opatření u žen. Terapeutická účinnost izotretinoinu je již dlouhodobě ověřena. Ideální denní dávka je 0,5 mg/kg/den. Velmi důležitá je celková užitá dávka – většinou 120 až 150 mg/kg na jednu kúru. Optimální celkově užitá dávka s sebou přináší minimální riziko exacerbace projevů akné po vysazení izotretinoinu. Nežádoucí účinky jsou lokální a systémové a jsou analogické hypervitaminóze A. Nejčastější jsou projevy na kůži a sliznicích – suchost rtů (téměř u 100 % pacientů), suchost kůže a nosní sliznice, pálení očí, zvýšená vnímavost ke slunečnímu záření, bolesti svalů a kloubů a zvýšená únavnost. V laboratorních nálezech je nejčastějším nežádoucím účinkem zvýšení hladin sérových lipidů, zejména triglyceridů (asi u 25 % pacientů), a mírné zvýšení jaterních enzymů (asi u 15 % pacientů). Často obávaná deprese v souvislosti s léčbou izotretinoinem nebyla prokázána, pacienti se závažnými formami akné jsou obecně depresivně a úzkostně laděni velice často. Teratogenita a embryotoxicita se projevuje řadou malformací. Teratogenita se na ženy nepřenáší ejakulátem ani spermiemi. Ostatní používaná léčiva Mikrobiální imunomodulátory (vakcíny) se užívají v léčbě lehkých a středně těžkých forem akné. Výhodou je možnost dlouhodobého užívání, které zabraňuje častým recidivám, běžným po ukončení léčby systémovými antibiotiky. Zinek má především účinky protizánětlivé. Jeho efekt byl potvrzen u pacientů s lehčími formami papulopustulózní akné, ne však u akné komedogenické.

 

FYZIKÁLNÍ A CHEMICKÁ LÉČBA AKNÉ

Fototerapie zahrnuje především modré spektrum záření a fotodynamickou terapii na zánětlivé projevy. Lasery se užívají k ošetření aktivních forem akné a k léčbě výsledných stavů po akné. V léčbě akné mohou pomoci i drobné chirurgické zákroky jako incize a drenáž cyst a dermabraze. Do chemické léčby akné zařazujeme bělení pigmentových skvrn a chemický peeling pro léčbu následných stavů.

 

DOPLŇKOVÁ LÉČBA AKNÉ

Správně zvolená lékařská kosmetika je důležitým doplňkem léčby akné. Při užití nevhodných kosmetických prostředků může dojít naopak k intoleranci léčby a ke špatnému hojení projevů. Přípravků lékařské kosmetiky je celá řada, je nutno vybrat přípravek vhodný pro danou pleť. Důležité je jen lehké a šetrné čištění pleti nekomedogenními, neiritujícími a nealergizujícími prostředky. Není vhodné užití přípravků se zásaditým pH, neboť to vede k iritaci kůže a tvorbě mikrokomedonů. Promazávadla musí být nekomedogenní a nealergizující, mohou obsahovat antioxidanty a UV-protektiva. U kamufláží a sunscreenů je opět důležitá nekomedogennost přípravků. Nesporně velmi důležitou součástí v léčbě akné je u řady pacientů psychoterapie. Vztah jídla a akné je diskutován již více než padesát let. Výsledky dosud nejsou jednoznačné, takže dietní opatření u této choroby zatím nebylo možno stanovit. Obecně se doporučuje pestrá a zdravá strava s dostatkem vitamínů A a C.

 

UDRŽOVACÍ LÉČBA

Projevy akné se zpravidla tvoří opakovaně v průběhu let, a akné se proto dnes považuje za chronické onemocnění. Dnešní strategie léčby zahrnuje indukční fázi následovanou fází udržovací. Udržovací léčba může být definována jako pravidelné používání vhodného léčebného prostředku k zamezení recidivy akné. Udržovací léčba, zjednodušeně řečeno, zahrnuje léčbu mikrokomedonu. Je doporučeno, aby byla aplikována nejen na běžně viditelné léze, ale i na kůži s „normálním“ vzhledem. Právě v kůži bez zjevně viditelného patologického nálezu se mohou „skrývat“ mikrokomedony. Základními preparáty pro udržovací léčbu jsou retinoidy a lze užít i kyselinu azelaovou. Preparáty je nutno aplikovat pravidelně a dlouhodobě, většinou po dobu několika let.

 

MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D.
autorka vede Akné poradnu na Kožním oddělení nemocnice v Jihlavě