Revue - články - ATOPICKÝ EKZÉM


ATOPICKÝ EKZÉM

Atopická dermatitida je jedno z nejčastějších kožních onemocnění u dětí. Jde o silně svědivé chronické nebo chronicky recidivující neinfekční onemocnění kůže. Atopická dermatitida je závažné onemocnění nejen rozsahem projevů, frekvencí vzplanutí a různými komplikacemi, ale převážně výrazným vlivem na kvalitu života nejen pacienta, ale i celé jeho rodiny.

 

VÝSKYT CHOROBY

Atopická dermatitida (atopický ekzém, prurigo Beznier, neurodermatitis atopica, AD) je multifaktoriálním zánětlivým onemocněním kůže. Vyskytuje se převážně u dětských pacientů, ale může přetrvávat i do dospělosti. Často vzniká již kolem třetího měsíce věku. Do šestého měsíce života se vyskytuje u 49 až 75 % dětí. Prevalence u dospělých je 2 až 10 %. Ve vyspělých zemích počet pacientů s AD v posledních letech vzrůstá. Tento nárůst je přičítán vlivu znečištěného ovzduší ve městech a nárůstu alergenů. Pokud jsou projevy patrny do tří let věku, mluvíme o tzv. časně vzniklé AD („early onset AD“), která v 1/3 případů přetrvává až do dospělosti. AD může vzniknout i de novo v dospělosti. V tomto případě mluvíme o „late-onset AD“ formě. K prognosticky špatným ukazatelům řadíme: výskyt AD v rodině, těžší průběh AD v dětství, vysoké hodnoty IgE, respirační atopii a nulovou alelu genu pro filagrin. U pacientů, u kterých vznikla atopická dermatitida v dospělosti, zjišťujeme normální hladiny IgE v krvi, negativní rodinnou anamnézu a mírnější průběh choroby.

 

SPEKTRUM PŘÍZNAKŮ

Klinické projevy jsou velmi různorodé a závislé na věku pacienta. Rozdělujeme je na fázi kojeneckou, dětskou, dospívajících a dospělých. Kojenci Kojenecká fáze vzniká mezi druhým až šestým měsícem života. AD začíná většinou ve kštici formou crusta lactea. Charakteristickou oblastí je obličej s oboustranným postižením tváří. Na tvářích se vyskytují silně svědivé papulky, projevy mokvají a povrch kůže bývá pokryt i šupinami a stroupky. V době, kdy se kojenec začíná pohybovat, se ložiska ekzému přesouvají na předloktí, kolena a bérce. Jsou to místa stálého mechanického dráždění kůže. V kojeneckém věku jsou nejčastějšími provokačními faktory bílkoviny kravského mléka, pšenice a vaječný bílek. Průběh onemocnění nelze předvídat. Ekzém může do třetího roku zcela zmizet nebo plynule přechází do další formy. Dětská forma Dětská forma AD postihuje děti mezi třetím až desátým rokem života. Mění se lokalizace projevů. Nejčastěji jsou postižené flexorové části končetin – loketní a podkolenní jamky, zápěstí, nárty a dorsa rukou. Ložiska ekzému v této fázi již nejsou tak mokvající, kůže je suchá, zhrubělá a silně lichenifikovaná (zanícená a svědivá). Na obličeji je kůže bledá, kolem očních víček tmavší a zhrubělá. Pod očima vidíme zdvojený záhyb – tzv. Dennieho–Morganiho infraorbitální řasu. Mezi provokační faktory v tomto věku patří vzdušné alergeny – prach, roztoči, peří, plísně, zvířecí nebo pylové alergeny. Zhoršujícím faktorem všech období je stres. Exacerbace probíhají na jaře a na podzim, projevy se zlepšují v létě. Postupně s věkem dochází u většiny pacientů ke zlepšení klinického nálezu AD. Ke zlomu může dojít v předškolním věku a v pubertě. Průběh se zmírňuje, zcela vymizí nebo v některých případech mohou vymizet příznaky na kůži a objevuje se alergická rhinitis, konjunktivitis a asthma bronchiale. Kromě kožních projevů ve všech klinických formách vídáme u pacientů silné svědění, škrábání a neklid. Svědění pacienty budí ze spánku. Děti i jejich rodiče trpí nedostatkem spánku, což snižuje kvalitu jejich života. Ve škole jsou děti často nepozorné, unavené a neklidné. Dospělí Dospělá forma ekzému se může vyskytnout u pacientů jako první projev onemocnění. Většinou však předchází kojenecká nebo dětská forma ekzému, anebo bronchiální astma. Projevy se vyskytují v predilekčních lokalizacích – obličej, šíje, ramena, velké klouby končetin, hřbety rukou. Kůže dospělých pacientů je hodně lichenifikovaná, pruritus je intenzivnější. Mezi provokační faktory v dospělém věku patří potravinové alergie a hormonální a psychické změny. Vlivem škrábání dochází k častým komplikacím, kdy přes narušenou kožní bariéru vnikají do kůže různé viry a bakterie.

 

KOMPLIKACE EKZÉMU

K nejčastějším komplikacím řadíme superinfekci bakterií Staphylococcus aureus. Vzniká tzv. eczema impetiginisatum. Mezi faktory podporující kolonizaci patří porušená kožní bariéra, snížený podíl lipidů na povrchu kůže a snížená produkce endogenních antimikrobiálních peptidů keratinocyty. Při této impetiginizaci vidíme na kůži mokvání, žlutavé krusty, okolí je sytě červené. K virovým komplikacím atopického ekzému řadíme tzv. eczema molluscatum, vyvolaný poxvirem. Tento virus se často přenáší v dětských kolektivech, přes drobné eroze nebo také autoinokulací při škrábání. Inkubační doba je několik týdnů až měsíců. V ložiscích ekzému, ale i mimo ně, mohou být desítky drobných papulek barvy kůže s typickou centrální vkleslinou. K závažným komplikacím AD patří infekce vyvolaná virem herpes simplex typu 1 a 2 – eczema herpeticatum Kaposi. U dětí jde často o primoinfekci po kontaktu s osobou s herpes simplex, nejčastěji na rtu. V ložiscích ekzému se objevují drobné vodnaté puchýřky, které se rychle šíří i na zdravou kůži a následně mohou být impetiginizovány. Před érou celkových acyklovirů byla úmrtnost na tuto komplikaci až 80 %.

 

KRITÉRIA DIAGNÓZY

Diagnóza AD se opírá o hlavní a vedlejší kritéria. K hlavním kritériím patří: pruritus (svědění), lichenifikace (zhrubnutí kůže), chronický průběh a pozitivní osobní nebo rodinná anamnéza. Mezi vedlejší kritéria patří: suchá kůže (xeróza), zvýšené hladiny IgE, vznik onemocnění v časném dětství, bílý dermografizmus (výrazná kožní reakce na mechanické podráždění), potravinová intolerance, tmavé kruhy pod očima, bledost obličeje a další. Při nejisté diagnóze by měla být provedena probatorní excize z ložiska ekzému, které nebylo minimálně čtrnáct dní ošetřováno. Součástí anamnézy je posouzení dosavadního průběhu, frekvencí exacerbací, reakcí na předchozí léčbu a zjištění provokačních faktorů. Pro stanovení diagnózy by měla být splněna alespoň tři hlavní a tři vedlejší kritéria. Z hlediska klinického obrazu je v praxi pro diagnostiku zásadní trias: dermatitida, xeróza, pruritus. Z laboratorních výsledků může diagnózu AD podpořit zvýšená hladina celkových IgE a eozinofilie. Pokud měl jeden rodič atopii v anamnéze, znamená to pro dítě až 45% pravděpodobnost vzniku AD. Pokud měli oba rodiče projevy AD v životě, zvyšuje se pravděpodobnost u jejich dítěte až na 75 %.

 

LÉČBA

Je komplikovaná a velice individuální. AD není možné zcela vyléčit, při léčbě se snažíme prodloužit období bez projevů AD na co nejdelší možnou dobu. Cílem je zlepšit kvalitu života pacientů, zmírnit průběh, zabránit komplikacím a oddálit recidivu projevů. Volba léčby AD se řídí především závažností stavu. Důležitá je spolupráce dermatologa se specialisty z jiných oborů – alergologa, psychologa, imunologa. Nedílnou součástí léčby je podrobná edukace pacienta a celé jeho rodiny před zahájením terapie.

 

EDUKACE PACIENTA

Pacient i jeho rodiče musí pochopit průběh choroby, vědět o tom, že onemocnění je dlouhodobé. Dispozice k atopii má nemocný po celý život, a proto nelze AD úplně vyléčit. Nedílnou součástí celé léčby je dodržování režimových opatření. Mezi ta patří odstranění všech provokačních a zhoršujících faktorů zevního prostředí. V domácím prostředí nedoporučujeme chov domácích zvířat, snižujeme množství roztočů a prachu. Vhodné je udržovat správnou teplotu a vlhkost v bytě, pravidelně větrat, nekouřit v bytě a odstranit péřové přikrývky z pokoje atopika. Vhodná je i úprava životosprávy. Mezi nejčastější alergeny patří kravské mléko, vaječný bílek i žloutek, pšeničná mouka, kakao, ryby, ořechy, citrusy a jahody. Tyto potraviny, pokud u daného pacienta zhoršují klinické projevy ekzému, by měly být eliminovány. U kojenců se doporučuje výlučné kojení do šestého měsíce věku, popřípadě využívat tzv. hypoantigenní přípravky kojenecké výživy, které mají snížený obsah alergenů. V době akutního vzplanutí AD se neobejdeme bez lokálního použití kortikosteroidů, imunomodulátorů a celkové terapie antihistaminiky. Při komplikacích využíváme lokálně či celkově antibiotika, při eczema herpeticatum celkově antivirotika. V závažných případech jsou indikovány i celkově podávané kortikosteroidy. U starších dětí a dospělých využíváme protizánětlivé účinky fototerapie UVB 3111nm. I v době remise onemocnění je nutné se o kůži pravidelně starat a používat několikrát denně emoliencia a olejové koupele. Dodržování těchto režimových opatření pomáhá zlepšovat kvalitu života pacientů s AD.

 

MUDr. Sylva Zajícová
autorka pracuje v ambulanci kožních onemocnění v Ostravě, specializuje se i na dětské pacienty