Revue - články - AKUTNÍ PRŮJEM


AKUTNÍ PRŮJEM

Akutní průjem je celosvětově jedním z nejčastějších symptomů především kvůli vysoké incidenci v rozvojových zemích, kde je často způsoben kontaminovanými potravinami nebo vodou. Průjmovitá onemocnění celosvětově způsobí až 2,5 miliónu úmrtí za rok. Podle Světové zdravotnické organizace je průjem druhou nejčastější příčinou úmrtí u dětí do pěti let. Ovšem ve vyspělých státech Evropy a Severní Ameriky je akutní průjem často řešitelný pouze symptomatickou terapií. Akutní průjem můžeme definovat jako stolici s vyšším obsahem vody (až 80 až 90 %), s větším celkovým objemem (více než 200g/den), s frekvencí více než 3 za den a trvající kratší dobu než 14 dní. Délka trvání potíží a následné dělení průjmu na akutní a chronický jsou důležité nejen z hlediska klasifikace, etiopatogeneze, ale také z důvodu rozdílného diagnosticko-terapeutického přístupu.

 

DĚLENÍ CHOROBY

Z pohledu etiologie můžeme akutní průjmy dělit na infekční (virové, bakteriální a méně často parazitární) a neinfekční (např. nežádoucí účinky léků, průjmy při onemocnění gastrointestinálního traktu či provázející endokrinní onemocnění). Další možností je dělení podle patofyziologického mechanizmu na průjmy osmotické, sekreční, motorické, při strukturálním poškození střevní stěny či při zvýšené filtraci.


ANAMNÉZA

Mezi důležitá anamnestická data patří vznik a doba trvání potíží, frekvence stolice a její charakter (např. vodnatá, krvavá, s příměsí hlenu, acholická). Dále bychom měli zhodnotit stav hydratace, s čímž souvisí denní diuréza, pocit žízně, slabost nebo i změna vědomí. Zvracení může často doprovázet virové onemocnění, tenesmy s teplotou a krvavé stolice pak invazivní bakteriální onemocnění. Mezi cenné informace patří také analýza diety a cestování. Děti ve školkách či školách, starší lidé v domech s pečovatelskou službou či hospitalizovaní pacienti jsou ve vyšším riziku infekčního průjmu. Důležitá je i epidemiologická anamnéza a výskyt obdobných potíží v okolí pacienta. Nesmíme zapomínat ani na užívání širokospektrých antibiotik jako rizikovou medikaci. Z osobní anamnézy jsou důležitá onemocnění zažívacího traktu či endokrinní onemocnění, proběhlé chirurgické zákroky, radioterapie či stavy spojené s imunosupresí (medikace, HIV či jiné imunodeficity).

 

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Hlavním cílem fyzikálního vyšetření pacienta trpícího akutním průjmem by mělo být zhodnocení stupně dehydratace – barva pokožky, vlhkost sliznic, stav vědomí, diuréza, dýchání, pulz, kožní turgor. Dále se provádí vyšetření břicha, per rektum vyšetření a sleduje se tělesná teplota.

 

DIAGNOSTIKA

Většina akutních průjmů je u jinak zdravých pacientů považována za „self-limited“ onemocnění a není u nich další došetřování indikováno. Naopak u pacientů se závažným stupněm dehydratace, přetrvávající horečkou, s krvavým a hlenovitým průjmem, u imunosuprimovaných pacientů, u pacientů s podezřením na nozokomiální infekci, u pacientů starších než 65 let nebo se závažnými komorbiditami (např. jaterní či renální selhání, plicní onemocnění) je další došetření na místě. Jde především o mikrobiologické vyšetření stolice. Testování klostridiového toxinu ze stolice by mělo být provedeno u hospitalizovaných pacientů s jinak nevysvětlitelným nově vzniklým průjmem, u pacientů právě užívajících širokospektrá antibiotika nebo kteří tato antibiotika užívali v posledních třech měsících, a také u jakkoliv imunokompromitovaných pacientů.

 

TERAPIE AKUTNÍHO PRŮJMU

1. Rehydratace

Prvním krokem v léčbě akutního průjmu je rehydratace, přednostně perorální. Orální rehydratační roztoky obsahují směs soli a glukózy ve vodě, dle doporučení Světové zdravotnické organizace z roku 2002 se sníženou osmolaritou (250 mosmol/litr nebo méně), což snižuje počet stolic, zvracení a nutnost intravenózní rehydratace bez prohlubování hyponatrémie. Základní rehydratační roztok můžeme připravit smícháním půl lžičky soli, 6 lžiček cukru a 1 litru vody. Pokud orální rehydratace není úspěšná, musíme přistoupit k rehydrataci intravenózní.

2. Realimentace

V rámci realimentace je doporučována bramborová kaše, vařené brambory, rýže, pečivo, suchary, piškoty, banány, jablka, rýžový či mrkvový odvar. Ovšem data podporující tato doporučení nejsou jednoznačná, stejně tak se neprokázalo jako užitečné omezení pevné stravy na 24 hodin.

3. Medikamentózní terapie

Ve většině případů se jedná o terapii symptomatickou. Antimotilitika, jako jsou loperamid, mohou zkrátit délku akutního průjmu až o jeden den, stran rychlosti nástupu efektu je výhodná kombinace loperamidu se simeticonem. Použití loperamidu je ale omezeno pouze na nekrvavé průjmy, jelikož u průjmů způsobených invazivními patogeny může způsobovat vážné komplikace. Z další symptomatické medikace máme k dispozici např. střevní dezinficiens (nifuroxazid) užívaný k terapii cestovatelských průjmů, ze střevních adsorbencií např. diosmektit nebo carbo adsorbens, či antisekreční racecadotril. Při kolikovitých bolestech břicha můžeme použít spazmolytika a v neposlední řadě také probiotika u průjmů vzniklých při terapii antibiotiky. Rutinní antibiotická terapie není u akutních průjmů indikována. Nadužívání antibiotik může navíc vést ke zvýšené bakteriální rezistenci nebo k vymýcení normální střevní mikroflóry, nebo i k superinfekci Clostridium difficile. Antibiotická terapie je indikována a efektivní např. u kampylobakteriózy, klostridiové kolitidy, cholery, u cestovatelských průjmů či u parazitárních infekcí.

 

U ZDRAVÝCH JEN SYMPTOMATICKY

Akutní průjem je relativně častým symptomem, který může mít širokou etiologii. U jinak zdravých pacientů v dobrém klinickém stavu by měl být akutní průjem léčen pouze symptomaticky. Důležité je myslet na skupinu rizikových pacientů, u kterých je nutno zvážit antibiotickou terapii. V rámci prevence je třeba dbát na správnou hygienu, dietní opatření a nezávadnou pitnou vodu.

 

MUDr. Karolína Poredská, MUDr. Jiří Dolina, Ph.D.,
doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc., MUDr. Lumír Kunovský

autoři pracují na Interní gastroenterologické klinice, FN Brno a LF MU v Brně