Revue - články - KOLONOSKOPIE


KOLONOSKOPIE

Kolonoskopie je vyšetření konečníku, tlustého střeva a části terminálního ilea flexibilním endoskopem a je dnes chápána jako zlatý standard pro vyšetření tlustého střeva. První totální kolonoskopii provedl prof. Provenzale v italské Sardinii již v roce 1965. Od té doby nastal výrazný rozvoj této metody v diagnostice i terapeutických možnostech.

 

INDIKACE KE KOLONOSKOPICKÉMU VYŠETŘENÍ

Indikace ke kolonoskopii můžeme rozdělit na diagnostické a terapeutické.


Indikace k diagnostické kolonoskopii:

• krvácení do GIT z nejasného zdroje

• sideropenická anémie nejasné etiologie

• screening kolorektálního karcinomu

• chronický průjem, změna defekačního stereotypu

• recidivující či chronické bolesti v dolních břišních kvadrantech

• abnormální nález v dolní části GIT na zobrazovacích metodách

• sledování po odstranění polypů nebo resekci pro kolorektální karcinom

• střevní polypózní syndromy

• IBD (idiopatické střevní záněty)

• peroperační kolonoskopie k identifikaci léze

 

Indikace k terapeutické kolonoskopii:

• odstranění polypů konečníku nebo tlustého střeva

• stavění krvácení z lézí (cévní malformace, ulcerace, neoplázie, místo po polypektomii)

• dekomprese při akutním toxickém megakolon či střevní pseudoobstrukci

• balónkové dilatace stenóz

• odstranění cizích těles

• paliativní léčba stenózujících neoplázií (metalické stenty)

 

PŘÍPRAVA PŘED KOLONOSKOPIÍ

Aby bylo možné dobře prohlédnout lumen střeva, je nutné střevo důkladně vyprázdnit. Pacient by měl několik dní dodržovat bezezbytkovou či tekutou dietu a před vyšetřením absolvovat vyprázdnění pomocí některého z očistných přípravků: Fortrans (objemový polyetylenglykol), Eziclen (roztok sulfátů), Moviprep (nízkoobjemový polyetylenglykol), Picoprep (magnezium citrát se stimulačním laxativem). Stupeň střevní přípravy je jeden z indikátorů kvality kolonoskopie. K jeho hodnocení se používá tzv. bostonská škála. Při velmi špatné přípravě střeva by kolonoskopie měla být zopakována, až bude střevo adekvátně připraveno. Zásadní pro dobrou přípravu střeva se ukázala být dělená příprava (split-dose regimen), kdy pacient popíjí očistný roztok večer před vyšetřením a ráno v den vyšetření. Časový interval mezi požitím poslední dávky vyprazdňovacího roztoku a kolonoskopií by neměl být delší než 4 až 5 hodin.

 

PREMEDIKACE A TECHNIKA KOLONOSKOPIE

Premedikaci podáváme za účelem snížení diskomfortu pacienta a zlepšení průběhu vyšetření. Z tradičních léků jsou nejčastěji používány benzodiazepiny (midazolam), opiáty (fentanyl) či krátce působící hypnotika (propofol). Samotnému vyšetření flexibilním endoskopem předchází vyšetření per rektum k vyloučení patologického nálezu, po lubrikaci lokálním anestetikem (lidokain) následuje zavádění přístroje. Endoskopista poté prohlíží konečník, esovitou kličku, sestupnou, příčnou a vzestupnou část tlustého střeva, cékum a následně nahlédne do terminálního ilea. Během endoskopie využívá nejrůznějších manévrů s endoskopem, dále využívá insuflaci a desuflaci vzduchu, změny polohy pacienta a endoskopická sestra vytváří tlaky na stěnu břišní. VÝZNAM KOLONOSKOPICKÉHO SCREENINGU V patogenezi kolorektálního karcinomu je jasně popsána souvislost se vznikem a vývojem adenomu v karcinom (asi 70 % kolorektálních karcinomů vzniká na podkladě adenomových polypů). Prevence kolorektálního karcinomu má zásadní význam a v ČR má již letitou tradici. Primární screeningová kolonoskopie umožní v jedné době vyšetřit celé tlusté střevo a zároveň odstranit případně identifikované polypy, z kterých se časem může vyvinout karcinom.

 

ENDOSKOPICKÁ SLIZNIČNÍ RESEKCE A ENDOSKOPICKÁ SUBMUKÓZNÍ DISEKCE

V posledních letech se ke snášení kolorektálních lézí kromě klasické polypektomie začala užívat technika endoskopické slizniční resekce (EMR) a endoskopické submukózní disekce (ESD). Tyto techniky je možné použít k odstranění větších plošných adenomových lézí i časných karcinomů (ohraničených jen na sliznice a bez postižení okolních lymfatických uzlin). Při EMR je aplikován speciální roztok do submukózy, kdy dojde k nadzvednutí léze. Následně je pomocí polypektomické kličky daná léze snesena. Výhodou ESD je snesení léze „en bloc“, přesnější histologické vyhodnocení a nižší riziko vzniku následné lokální recidivy.

 

NOVÉ ZAVÁDĚNÉ METODY PŘI KOLONOSKOPII

Kolonoskopie je neustále se rozvíjející endoskopické vyšetření. Firmy vyvíjí endoskopy s vyšší rozlišovací technikou, zoomem či speciálním virtuálním barvením. Virtuální barvení neboli virtuální chromoendoskopie umožňuje lépe odhadnout typ dané slizniční léze (hyperplastický polyp, adenom nebo karcinom). Dle jednotlivých výrobců endoskopů rozeznáváme např. NBI (Narrow Band Imaging) od firmy Olympus či FICE (Fuji Inteligent Color Enhancement) od firmy Fujifilm. V posledních pár letech se na trhu objevila možnost využití konfokální laserové mikroskopie ve formě speciální sondy, kterou je možno dát do pracovního kanálu endoskopu. V daném čase tak můžeme vidět tkáň na buněčné úrovni a vyhodnotit, zda se jedná o zdravou tkáň, zánětem postiženou nebo o tkáň nádorovou. Pro lepší toleranci vyšetření se také zavádí insuflace CO2 místo vzduchu, protože směs CO2 se rychleji vstřebává a je pacientem lépe tolerována. Jinou alternativou je vodou asistovaná kolonoskopie. Dále se na trhu objevují endoskopy s širším úhlem pohledu nebo se speciálním zařízením na konci endoskopu, které vyrovnávají střevní haustrace s cílem zamezení přehlédnutí slizniční léze. KOMPLIKACE PŘI KOLONOSKOPII Kolonoskopie jako invazivní výkon s sebou nese i riziko vzniku komplikací při vyšetření nebo vznikající s odstupem v návaznosti na ni. Většina komplikací souvisí s terapeutickým výkonem (např. polypektomií). Perforace po provedené polypektomii se může vyskytnout u 0,5 až 1 % výkonů. Riziko krvácení po endoskopické polypektomii je popisováno v rozmezí 1 až 2 %. Dále však nesmíme zapomínat ani na kardiopulmonální komplikace v souvislosti s podáním premedikace.

 

MUDr. Lumír Kunovský, MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., MUDr. Milan Dastych, MUDr. Karolina Poredská.
autoři pracují na Interní gastroenterologické klinice, FN Brno a LF MU v Brně