Revue - články - DRÁŽDIVÝ TRAČNÍK


DRÁŽDIVÝ TRAČNÍK

Dráždivý tračník (IBS) je řazen mezi skupinu tzv. funkčních onemocnění trávicího traktu a patří mezi časté choroby. Prevalence je odhadována v rozmezí 5 až 25 %, s převahou ve věkovém rozmezí 20 až 50 let. Je přibližně dvakrát častější u žen než u mužů. V gastroenterologických ordinacích tvoří pacienti s IBS až třetinu nově vyšetřovaných.

 

ETIOPATOGENEZE

Příčiny vzniku nemoci neznáme, ale jsou multifaktoriální. Častým sledovatelným činitelem je porucha gastrointestinální motility a viscerální senzitivity – tzv. teorie IBS jakožto serotonergní dysregulace. Další z možných teorií o vzniku choroby hovoří o tzv. „postinfekční IBS“, kdy IBS vzniká po proběhlé bakteriální gastroenteritidě. Rovněž je studován model vzniku na podkladě autonomní dysfunkce a hormonálních dysregulací, vliv genetických faktorů a vztahy s vnějším životním prostředím.

 

SYMPTOMATOLOGIE

Klinické projevy IBS jsou pleomorfní a kombinace jednotlivých příznaků nekonečná. Interpersonální rozdílnost ve vnímání obtíží a rovněž i rozdílnost v interpretaci je právě pro pacienty s IBS typická. Řada pacientů však bývá polymorbidních a příznaky IBS se mohou vyskytovat paralelně s dalšími již organickými nemocemi. Častým je i překryv s pyrózou, bolestí hlavy, bolestí zad, fibromyalgiemi a různou škálou genito-urinární problematiky, včetně dyspareunie a sexuální dysfunkce. V rámci různorodé symptomatologie IBS je třeba individuálně přistupovat k pacientům a velmi aktivně hledat tzv. alarmující příznaky, které nejsou často pro značné množství informací podávaných pacientem hned patrné.

 

KLASIFIKACE

Klasifikací IBS a celé skupiny funkčních nemocí GIT se zabývá pracovní skupina odborníků, která vydává vždy aktualizované klasifikační verze – v současnosti jsou platná Římská kritéria IV z roku 2016. Dle nich je hlavním diagnostickým symptomem IBS bolest břicha trvající déle než šest měsíců a vyskytující se alespoň jednou týdně v posledních třech měsících ve spojení s nejméně dvěma modalitami z následujících tří: 1) bolest spojená s defekací, 2) změna frekvence stolice, 3) změna formy/konzistence stolice. IBS je dále dělen na jednotlivé subtypy: 1. IBS-C – se zácpou (C-Constipation): tvrdá nebo bobkovitá stolice ve více než 25 % (BSFS typ 1–2) a řídká (kašovitá) pod 25 % (BSFS typ 6–7) vyprázdnění. 2. IBS-D – s průjmem (D-Diarrhoea): řídká nebo vodnatá stolice ve více než 25 % a tvrdá stolice pod 25 % vyprázdnění. 3. IBS-M – smíšený (M-Mixed): tvrdá stolice ve více než 25 % a řídká stolice ve více než 25 % vyprázdnění. 4. IBS-U – nezařaditelný (U-unclassified): nelze klasifikovat do žádné ze subkategorií C, D nebo M.

 

DIAGNOSTIKA

Podpůrnými symptomy, které nejsou součástí diagnostických kritérií, jsou abnormní frekvence vyprázdnění: a) pod tři stolice za týden, b) více než tři stolice denně, dále abnormní forma stolice, namáhavé vyprazdňování, naléhavost nebo pocit neúplného vyprázdnění, odchod hlenu a nadýmání. Laboratorní diagnostika dráždivého tračníku je dána snahou o vyloučení organického nálezu. V prvním sledu je pozornost věnována nemocem jater, ledvin, vyloučení tyreopatie, diabetu mellitu, systémových onemocnění pojiva, infekčních nemocí se zaměřením na parazitologické vyšetření stolice a další. Důležitým se jeví mnohdy nekompletní klinický obraz celiakální sprue a laktózové intolerance.

 

TERAPIE

Léčba IBS je zdlouhavá, často je spojena s obvyklým až 20% placebo efektem, rozvojem tolerance během několika měsíců a rovněž u řady pacientů s vysokým sklonem k vyhledávání alternativních postupů. Úprava životosprávy – dietní doporučení – spočívá nejen ve vyloučení potravin nebo jejich součástí, které prokazatelně vyvolávají potíže nemocného, ale i ve správně načasovaném příjmu stravy během dne. Vliv diety je zmiňován v souvislosti s jeho přímým vlivem na motilitu, intoleranci konkrétních typů potravin, dále na ovlivnění mikroflóry a změnu viscerální senzitivity. U subtypu průjmového IBS-D je nutné zjistit, zda pacienti neužívají potraviny, které vyvolávají rychlou pasáž nebo váží vodu (tzv. „příliš zdravá dieta“ s vysokým obsahem vlákniny, cca více než 30 g denně, černá káva, kouření, sladidla s vyšším obsahem fruktózy nebo sorbitolu). Podání vlákniny (rozpustné) akcelerující oroanální tranzit je výhodné pouze u obstipační formy IBS (typ IBS-C). Farmakoterapie je většinou modifikována převažujícím příznakem, který nejvíce ovlivňuje kvalitu života nemocného, a vzhledem k heterogenním příznakům IBS ji nelze jednoznačně schematizovat. Z farmak se nejčastěji používají zástupci těchto skupin léčiv: antidiarhoika, spazmolytika, laxativa, prokinetika, deflatulencia, psychofarmaka, ostatní a experimentální medikace.

 

Antidiarhoika – opioidy

Jsou nejvhodnější skupinou léčiv pro průjmovitou podskupinu dráždivého tračníku – nejčastěji předepisovaným je loperamid (Imodium) 2 až 4 mg až 4× denně. Nepřechází přes hematoencefalickou bariéru, a je proto upřednostňován před diphenoxylátem (Reasec) nebo kodeinem. Z dalších preparátů již předepisovaných magistraliter při IBS-D je možno uvést směsi s uhličitanem vápenatým, solemi bismutu, někdy v kombinaci se spazmolytiky nebo kodeinem. V druhé řadě lze použít cholestyramin, pokud zvažujeme v etiopatogenezi dráždivého tračníku i podíl žlučových solí.

Spazmolytika

Patří mezi nejrozšířenější skupinu léčiv u IBS. Skupinu spazmolytik lze rozdělit na muskulotropní (přímý účinek na hladký sval) a neurotropní (anticholinergní účinek). Mezi muskulotropní spazmolytika patří alverin, mebeverin a drotaverin. Tato skupina je všeobecně dobře tolerována, ve studiích se hodnotí účinky na ústup bolestí. Z neurotropních spazmolytik je zastoupen otilonium bromid – z GIT se neabsorbuje, což je výhodné pro možné anticholinergní účinky.

Laxativa

Doporučovanou skupinou léků zvláště u subtypu obstipačního a smíšeného IBS (IBS-C, IBS-M) jsou objemová laxativa (psyllium – osemení jitrocele indického, rozpustná vláknina z ovesných vloček) a osmotická laxativa (síran hořečnatý, makrogol, laktulóza) – neovlivní však složku bolesti a distenze střeva.

Prokinetika

Jde o léky stimulující střevní motilitu, využitelné zvláště u subtypu IBS-C. Metoclopramid – prokainamidový derivát s prokinetickým a antiemetickým účinkem ze skupiny blokátorů centrálních i periferních dopaminových receptorů (blokace D2 a mírný 5HT4 agonista a 5HT3 antagonista). Nežádoucí účinky spojené s přechodem přes hematoencefalickou bariéru – u 20–40 % při dlouhodobém podávání výskyt extrapyramidového syndromu a hyperprolaktinémie. Dávkování je individuální, výhodou tohoto preparátu je fakt, že jako jediný je v injekční formě. Doporučená délka podání však nemá přesahovat tři měsíce, nutno však pamatovat na rychlý rozvoj tolerance při dlouhodobém užívání, který se popisuje již po dvou týdnech medikace. U IBS-C je jeho účinnost minimální. Domperidon – antagonista DA-ergních receptorů. Tento preparát má stejný mechanizmus účinku jako metoclopramid, ale výhodou je nižší přechod přes hematoencefalickou bariéru. Nežádoucí účinky jsou popisovány u 2 až 7 % léčených pacientů. Pro riziko náhlé smrti je postupně stahován z trhu v EU. Itoprid – prokinetikum s duálním efektem (blokace D2 receptorů a acetylcholinesterázy), bez metabolického vztahu a interakcí s látkami metabolizovanými cytochromem p450, rovněž nebyl prokázán vztah k převodnímu systému srdečnímu, není však vhodný pro použití v těhotenství a během laktace. Ve svých účincích by měl zvyšovat peristaltiku jícnu, stimulací žaludeční a střevní motility zrychlit evakuaci žaludku a dalších částí GIT. Ve studiích byl jeho největší promotilitní účinek lokalizován do žaludečního antra. V současné době je v ČR nejužívanějším prokinetikem, avšak jeho efekt u řady nemocí je malý. Podávání itopridu je nejčastější v těchto indikacích: 1. funkční dyspepsie, zvláště typ tzv. chabého žaludku dle Mařatky nebo tzv. dysmotilitě podobný typ, 2. léčba gastroparézy, 3. poresekční stavy žaludku, 4. doplňková léčba refluxní choroby jícnu, zvláště u vyšetřené a prokázané poruchy evakuace žaludku. Pro pacienty s IBS-C typem je neúčinný, určitý efekt lze spatřovat u typu smíšeného nebo u pacientů s překryvem s jiným typem funkčního onemocnění GIT. Erytromycin Dobře známé antibiotikum, používané pro svůj prokinetický efekt jakožto agonista motilinových receptorů. Má však také obávané nežádoucí účinky, zejména kardiogenní – ovlivnění QT intervalu s provokací ventrikulární tachykardie typu torsade de pointes. S dlouhodobým per os podáním erytromycinu nejsou rozsáhlé zkušenosti, spíše na úrovni „case-reportů“, a jeho použití je nutné zvážit individuálně.

Prucaloprid

Selektivní agonista serotoninových 5HT4 receptorů s vysokou afinitou, bezpečnější než tegaserod – ve studiích bez významného ovlivnění QT intervalu oproti placebu. Indikací je symptomatická chronická zácpa dospělých, u nichž laxativa neposkytují adekvátní úlevu.

Trimebutin

Parciální agonista opioidních receptorů mí a kappa a antagonista delta receptorů, což způsobuje uvolnění GI peptidů – motilinu, dále ovlivnění VIP, gastrinu a glukagonu. Ve studiích urychloval žaludeční vyprazdňování a moduloval střevní peristaltiku. Hlavní indikací preparátu je však dráždivý tračník.

Deflatulencia

Simetikon (Espumisan, kombinace s alverin citrátem v Meteospasmylu) a dimetikon jsou inertní substance bez farmakologické aktivity, které pouze fyzikálním působením snižují povrchové napětí bublin plynu.

Psychofarmaka

Jejich opodstatnění je podmíněno koexistencí psychických změn u pacientů s IBS. Nejpoužívanější antidepresiva v terapii IBS jsou tricyklická (TCA), byť jsou některými psychiatry označována pro celou řadu dalších účinků jakožto „špinavá“. Zástupci skupiny nortriptylin a amitriptylin jsou účinnými zvláště u skupiny IBS-D. Druhou skupinou antidepresiv jsou tzv. SSRI – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Nejznámějším zástupcem je fluoxetin, z dalších sertralin, fluvoxantin, citalopram a paroxetin. Ojedinělé postavení má sulpirid, patřící mezi atypická neuroleptika, který však má tzv. bifazický účinek – v nízkých dávkách inhibuje presynpatické D2 a D3 receptory a ve vyšších dávkách inhibuje postsynaptické D2 receptory. Jeho účinek na D2 receptory v submukóze a myenterickém plexu snižuje tonus a zřejmě i viscerální senzitivitu. Nežádoucími účinky mohou být hyperprolaktinémie a galaktorhea, bolesti hlavy a útlum.

Probiotika

Bifidobacterium infantis má schopnost redukce symptomů IBS s objektivně měřitelným dopadem na poměr anti- a proinflamatorních cytokinů v periferní krvi.

Antibiotika

Rifaximin je nevstřebatelné, lokálně působící širokospektré antibiotikum. Jeho klinický přínos (byť jeho podání není reflektováno v SPC u pacientů s IBD) je významný, s minimem nežádoucích účinků. Ostatní používaná antibiotika kloroxin a nifuroxazid mají nižší efektivitu ve srovnání s rifaximinem.

 

MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., MUDr. Štefan Konečný, prof. MUDr. Aleš Hep, CSc.
autoři pracují na Interní gastroenterologické klinice, FN Brno a LF MU v Brně