Revue - články - RIZIKA LÉKOVÉ POLYPRAGMAZIE U SENIORŮ


RIZIKA LÉKOVÉ POLYPRAGMAZIE U SENIORŮ

Pro stárnutí lidského organizmu jsou charakteristické involuční změny orgánů provázené úbytkem adaptačních schopností a funkčních rezerv. Senioři velmi často trpí více nemocemi (včetně subklinicky probíhajících chorob), na které užívají příslušná léčiva, což v konečném důsledku stojí v pozadí narůstající interindividuální variability a potřeby co možná nejvíce přizpůsobit terapii konkrétnímu nemocnému. Současně musí volená farmakoterapie dostatečně reflektovat mnohdy omezenou soběstačnost nemocného (poruchy mobility, zhoršená jemná motorika, pokles kognitivních funkcí apod.), sociální faktory (osamělost, omezené finanční prostředky) a obecně nižší komplianci (tj. dodržování předepsaného léčebného režimu či jiné intervence). Jednoznačně je třeba se snažit vyvarovat se polypragmazie, tedy podávání mnoha léků současně, a to důsledným odběrem farmakologické anamnézy včetně dotazu na užívání volně prodejných léčiv či parafarmaceutik. Třeba je též pamatovat na vyšší vnímavost k dehydrataci, častý výskyt srdečního selhání, vyšší riziko posturální hypotenze či na přítomnou gastropatii vyvolanou užíváním mnoha léků, v čele s nesteroidními antiflogistiky. Výše zmíněné involuční změny odrážejí změny ve farmakokinetice i farmakodynamice řady podaných léčiv.

 

FARMAKOKINETICKÉ ODLIŠNOSTI

Absorpce

• vzestup žaludečního pH (hypochlorhydrie až achlorhydrie) – změna disociace podaných léčiv, a tedy i celkově vstřebaného množství (menší vstřebání látek kyselé povahy a naopak)

• pokles resorpční plochy – možné involuční změny střevního epitelu

• zhoršení prokrvení splanchniku – např. v důsledku mikro- či makrovaskulárních onemocnění

• snížená motilita, včetně zpomalené evakuace žaludku – např. z důvodu diabetické polyneuropatie – je příčinou prodloužení doby pro možné vstřebání léčiva do systémové cirkulace, a tedy vyšší riziko nežádoucích účinků (NÚ) Distribuce

• pokles celkové tělesné vody – zmenšení VD a zvýšení plazmatických koncentrací hydrofilních léčiv (aminoglykosidy, digoxin, kyselina acetylsalicylová, atenolol aj.)

• zvýšení tělesného tuku – zvýšení VD lipofilních látek společně s prodloužením jejich biologického poločasu – např. benzodiazepiny, metoprolol aj.

• hypalbuminémie – nižší tvorba albuminu v játrech je provázena vyšší volnou frakcí léčiva v krvi, a tedy i jeho výrazněji vyjádřenými biologickými účinky – týká se především léčiv s vysokou vazností na bílkoviny plazmy – např. perorální antidiabetika, nesteroidní antiflogistika, warfarin aj.

 

Biotransformace

• snížení metabolické aktivity jater – zpomalení reakcí první (nižší aktivita mikrozomálního systému cytochromu P450 3A4) i druhé fáze (např. snížená glukuronidace) Exkrece

• snížení průtoku krve ledvinami

• pokles glomerulární filtrace (u osob nad 75 let může být snížena až o 50 %, aniž by docházelo k retenci dusíkatých látek v organizmu)

• snížená tubulární sekrece

• je klíčová u léčiv, které jsou ledvinami primárně vylučovány (např. aminoglykosidy, lithium, digoxin, allopurinol aj.) a jejichž plazmatické koncentrace se takto mohou výrazně zvýšit

 

FARMAKODYNAMICKÉ ODLIŠNOSTI

Z hlediska farmakodynamických odlišností je třeba uvažovat možné snížení receptorové senzitivity ve smyslu poklesu denzity receptorů či zpomalené transdukce signálu na úrovni druhých poslů apod. (týká se např. betablokátorů). Naopak je popisována zvýšená vnímavost např. k benzodiazepinům, morfinu, nedihydropyridinovým blokátorům kalciových kanálů, eventuálně i vyšší účinek perorálních antagonistů vitamínu K, inhibitorů ACE, levodopy apod. Obecně je třeba pamatovat na vyšší vnímavost k dehydrataci, městnavému srdečnímu selhání, posturální hypotenzi či gastropatii a enteropatii vyvolané užíváním nesteroidních antiflogistik.

 

ZÁSADNÍ OTÁZKY A PRAVIDLA RACIONÁLNÍ FARMAKOTERAPIE U SENIORŮ

Zásady farmakoterapie u seniorů shrnují dnes již několikrát přepracovaná tzv. Beersova kritéria (první verze z roku 1997), která zohledňují výše popsané principy současně s přihlédnutím ke konkrétním léčivým látkám; dalšími kritérii jsou IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) a MAI (Medication Appropriateness Index). Počínaje rokem 2007 jsou prezentována zcela nová kritéria označovaná jako START (umožní zvážit vhodnost daného léčiva u seniorů ve vybraných indikacích) a STOPP (umožní identifikovat léčiva či jejich kombinace nevhodné u seniorů).

V rámci bezpečné a současně efektivní preskripce bychom měli dodržovat následující zásady, respektive hledat odpověď na případné otázky:

• Je konkrétní farmakoterapie opravdu nezbytná?

• Je dané léčivo pro nemocného nejvhodnější alternativou?

• Zabránění polypragmazii, respektive dotaz na opatřování si další medikace bez předpisu, event. doplňků stravy

• Volba optimální lékové formy s ohledem na stav nemocného (např. problémy s polykáním větších tablet), preference tekutých forem apod. • Důsledná a názorná instruktáž nemocného

• Při očekávané nízké komplianci se pokud možno vyvarovat léčivům s potenciálem závažných nežádoucích účinků • Ověření léčby, event. úprava dávkování na základě stanovení plazmatických hladin léčivé látky

• Aktivně se dotazovat na možné nežádoucí účinky

• Je nemocný vůbec schopen sám lék užívat? – např. možné problémy s půlením tablet z důvodu zhoršené jemné motoriky či zraku nemocného

• Upřednostňovat vhodnou velikost balení Potenciálně nevhodná léčiva u seniorů podle kritérií STOPP zachycuje tabulka 1.

 

JAK ZABRÁNIT POLYPRAGMAZII?

V úvodu uváděné riziko polypragmazie je dnes stále velmi aktuální, jakkoliv samotný termín postrádá jednoznačně platnou a obecně uznávanou definici. Velmi zjednodušeně lze říci, že jde o užívání léků v míře, která převyšuje současnou potřebu nemocného s ohledem na jeho aktuální zdravotní stav. Vyšší věk je přitom jedním z hlavních faktorů podílejících se na jejím vzniku. Z ostatních lze uvést nižší kognitivní funkce, nižší socioekonomický status apod. U osob ve věku nad 75 let je tak zjišťována až ve 40 %! Logickým důsledkem jsou nežádoucí účinky, lékové interakce a konečně i hospitalizace. Cesta, jak zabránit polypragmazii, je přitom, nikoliv pouze zdánlivě, jednoduchá. Spočívá v důsledné edukaci nemocného ohledně způsobu užívání indikované léčby. Nezbytný a zcela zásadní je odběr farmakologické anamnézy (preskripčně vázaná léčiva, OTC přípravky, doplňky stravy)! Kromě výše uváděných START a STOPP kritérií je třeba zdůraznit zásadní požadavek na indikaci co možná nejnižšího počtu léčivých přípravků v co nejnižším počtu jednotlivých dávek, a to s respektováním fyziologie stárnoucího organizmu.

 

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
autor pracuje v Ústavu farmakologie 3. LF UK v Praze