Revue - články - DEPRESE U STARŠÍCH OSOB


DEPRESE U STARŠÍCH OSOB

Depresivní poruchy patří vedle poruch paměti k nejčastějším duševním poruchám vyššího věku vůbec. Jedná se o závažné interdisciplinární onemocnění, které má komplexní a často komplikovanou etiologii. Důležitými faktory pro vznik deprese ve vyšším věku jsou biologické faktory a psychosociální stres, menší roli hrají faktory genetické. Onemocnění depresí se může projevovat odlišnými příznaky než „učebnicové“ deprese mladšího věku, a tak není diagnostika a léčba vždy snadná a přesná. Depresivní poruchy představují rizikový faktor a zároveň důležitý element etiopatogenetického řetězce dalších chorob, které provázejí, komplikují nebo urychlují jejich průběh. Velmi vysoké je riziko sebevražedného jednání.

 

DEPRESE KE STÁRNUTÍ NEPATŘÍ

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10) patří mezi kritéria depresivní fáze: stabilně depresivní nálada přítomná po většinu dne a trvající alespoň dva týdny, ztráta zájmů a potěšení z aktivit jinak běžných, pokles energie a zvýšená unavitelnost, ztráta sebedůvěry a sebeúcty, prožívání výčitek nebo pocitů bezdůvodné viny, opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu, změna psychomotorické aktivity (nejčastěji její zpomalení), snížená schopnost soustředění, poruchy spánku, změna chuti k jídlu. K dalším příznakům patří nízké sebehodnocení, sebeobviňování, beznaděj, úzkost nebo apatie, někdy naopak bývá příznakem i zvýšená iritabilita, neklid, nadměrná spavost či přejídání. Pro těžké deprese s psychotickou hloubkou je podstatná přítomnost mikromanických myšlenkových obsahů (nihilistické bludy, sebeobviňování se, zdůrazňování vlastní neschopnosti) nebo depresivní stupor. Deprese zůstává u starších nemocných často nediagnostikovaná i proto, že její příznaky bývají někdy mylně pokládány za průvodní jev fyziologického procesu stárnutí, a také proto, že většinou nesplňují jednoznačná kritéria plně rozvinuté depresivní fáze. Někdy jsou příznaky nenápadné, protože může jít např. o jednotky, které splňují kritéria adaptační poruchy v souvislosti s nějakou stresující událostí. Depresivní příznaky však nemocnému způsobují psychické strádání a významně zhoršují kvalitu jeho života.

 

NÁRŮST ZDRAVOTNÍCH PROBLÉMŮ

Mluví-li se o depresích u lidí vyššího věku, je důležité tuto problematiku zapojit do kontextu demografického, socioekonomického a politického. Faktem zůstává, že podíl počtu seniorů v populaci narůstá. Tento trend je evidentní zejména v rozvinutých zemích a koreluje s ekonomickým pokrokem, s vysokou úrovní a dosažitelností zdravotnických služeb. Podle dostupných údajů lze odhadovat, že do roku 2025 bude jedna třetina populace starší 60 let. To s sebou mimo jiné přináší nárůst zdravotních problémů, včetně duševních onemocnění, tedy i depresí, pro něž je věk nezávislým rizikovým faktorem. Podle některých demografických a epidemiologických ukazatelů lze odhadovat, že právě deprese by se mohly do roku 2020 stát jednou z nejvýznamnějších příčin „ztracených let v důsledku snížení funkčních schopností – disability“ (po ischemické chorobě srdeční).

 

BIOLOGICKÉ A PSYCHOSOCIÁLNÍ VLIVY

Uvádí se, že zdravý senior má spíše menší riziko vzniku deprese než mladší jedinec. Je to pravděpodobně dáno životními zkušenostmi a určitým nadhledem při řešení obtížných životních situací. Velmi častá je však přítomnost depresivních příznaků, které sice nesplňují diagnostická kritéria „pravé“ depresivní poruchy, ale významně zhoršují kvalitu života (15 až 25 % seniorů). Nejvyšší riziko deprese mají tělesně nemocní senioři, dlouhodobě hospitalizovaní nebo žijící v kolektivních zařízeních sociální péče (postižena depresí je až polovina z nich). Na tuto problematiku je proto nutné pomýšlet a aktivně se jí zabývat. Ve výčtu etiologických a rizikových faktorů depresivních poruch figurují jednak vlivy biologické a psychosociální, jednak některá tělesná a neurodegenerativní onemocnění, jež jsou s výskytem depresí často spojena. Mezi choroby dávané do souvislosti s vyšším výskytem deprese se řadí zejména cerebrovaskulární a kardiovaskulární onemocnění (depresivita u 47 % pacientů po centrální mozkové příhodě; u 45 % pacientů po infarktu myokardu), metabolické poruchy (depresivita u 50 % pacientů s hypotyreózou, u 8 až 28 % s diabetes mellitus, u malnutrice a hypovitaminóz), onkologická onemocnění (nejvyšší u karcinomu pankreatu – až 50 %) a neurodegenerativní a smyslová onemocnění (depresivita u 39 % pacientů s Parkinsonovou nemocí, až u 58 % pacientů s roztroušenou sklerózou). Většinou platí, že chronické a závažné tělesné onemocnění je pro rozvoj deprese vyšším rizikem než náhle vzniklé onemocnění.

 

DEPRESE BEZ DEPRESE

Také u některých léčiv bylo prokázáno, že mohou vyvolávat depresi: antihypertenziva (betablokátory, thiazidy, reserpin), digoxin, kortikoidy, antiparkinsonika (L-DOPA, amantadin), nesteroidní antiflogistika (indometacin), analgetika (kodein, opioidy), řada cytostatik a některá psychofarmaka (benzodiazepiny, některá antipsychotika I. generace). Mezi rizikové faktory pro rozvoj deprese ve stáří patří: věk nad 60 let, ženské pohlaví, bolest, přítomnost tělesného onemocnění nebo jeho chronicita, neuroendokrinní změny, abúzus alkoholu a návykových léků, pozitivní psychiatrická anamnéza, porucha osobnosti, organické změny CNS či postupné zhoršování senzorických funkcí. Ve starším věku dochází nejen k vzestupu rizikových faktorů, ale deprese obecně také trvá déle než u mladých jedinců. S postupujícím věkem přibývá obvykle i počet negativních životních událostí a životních ztrát. Odchod do důchodu, často spojený se ztrátou osobního postavení a prestiže, může u někoho vyvolat ztrátu pocitu významnosti, zejména tehdy, dojde-li i k poklesu ekonomického statusu. Rozvod, úmrtí partnera nebo přátel vedou nezřídka k osamělosti, izolaci a ztrátě potřebné sociální podpory a prostoru k udržování důležitých sociálních dovedností. Velmi deprimující je pak narušení mobility a soběstačnosti. Na rozdíl od mladého pacienta starší lidé (zejména muži) o svých emocích většinou neradi mluví, „nechtějí zbytečně zatěžovat lékaře“. Mají spíše sklon depresi popírat, zlehčovat či racionalizovat („nemám dobrou náladu, protože mě tak bolí klouby“). Hovoří se o tzv. „depresi bez deprese“. Nemocný se spíše upíná na tělesné příznaky, jako je nevolnost, bolest, pálení nebo křeče, nebo uvádí příznaky z tzv. somatického syndromu depresivních poruch (ztráta energie, nespavost, nechutenství, hubnutí a další). Tyto obtíže bývají dlouhodobé, nedaří se je řádně objektivizovat a jsou často provázené nevysvětlitelným zhoršováním celkového stavu.

 

DEPRESIVNÍ PSEUDODEMENCE

Pacient pak přichází k psychiatrovi až po několikaměsíčním trvání poruchy buď na doporučení praktického lékaře, nebo odborného lékaře ze somatických oborů, většinou po celé řadě zbytečných a potíže nevysvětlujících vyšetření a neúspěšné léčbě tělesných obtíží. Někdy také bývá přiveden rodinou kvůli svému změněnému chování, podrážděnosti, nezájmu o okolní dění, zanedbávání vlastních potřeb, včetně potřeb nutritivních a hygienických, případně pro podezření na demenci. Obtížné může být odlišení deprese od demence v případě, kdy behaviorální projevy deprese mohou napodobovat demenci. Jde např. o zanedbávání osobní hygieny a vzhledu, odmítání potravy, vykonávání potřeby mimo WC, o slovní a fyzickou agresivitu, nadměrné požívání alkoholu apod., bez předchozího podobného chování v předchorobí. U tzv. „depresivní pseudodemence“ si nemocný stěžuje na oslabení kognitivních funkcí, které vnímá a popisuje jako závažnější a více obtěžující, než jakým ve skutečnosti je. V těžších případech pak může nemocný imponovat jako člověk postižený demencí. Nesmíme nicméně zapomenout na to, že deprese na demenci nejen často nasedá, ale že deprese ve vyšším věku do demence také často přechází.

 

PSYCHOTERAPIE, FARMAKOTERAPIE ČI JEJICH KOMBINACE

Cílem léčby deprese je odstranění či zmírnění depresivních symptomů, zabránění opakování příznaků a zlepšení celkové kvality života nemocného. Deprese je léčitelná asi u 65 až 75 % lidí staršího věku. V léčbě depresivních poruch seniorů se používá psychoterapie, farmakoterapie či kombinace obojího. U motivovaných pacientů s mírnou depresí můžeme vystačit s psychoterapií, u těžších stavů je nutné uvážlivě ordinovat psychofarmaka. Jako nejúčinnější se ukázala kombinace obou uvedených metod. Z psychoterapeutických metod se osvědčila psychoterapie zaměřená hlavně na vyslechnutí, celkovou podporu a řešení konkrétních problémů pacienta, dále kognitivně-behaviorální terapie s rozborem dané situace, přerámováním chorobně depresivních myšlenek a zapojení nemocného do vhodných (pozitivních) aktivit. Farmakoterapie depresivních poruch ve stáří se řídí podobnými pravidly jako léčba v mladším věku, je však zapotřebí pamatovat na větší rizika nežádoucích účinků a lékových interakcí. Lékem volby v léčbě depresivních poruch seniorů jsou antidepresiva ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Mají prokázaný dobrý efekt při minimálním riziku nežádoucích účinků. Doporučuje se dlouhodobé podávání antidepresiva. Za nejkratší správný interval je dnes považována doba minimálně devíti měsíců, nejlépe však jednoho roku. V případě, že prodělal starší nemocný plně vyjádřenou depresivní fázi nebo byla-li tato fáze těžká, měl by antidepresivum užívat nejlépe doživotně.

 

PREVENCE

Velmi důležitá je prevence deprese, zejména u rizikových skupin. Mezi faktory, které snižují riziko vzniku deprese, patří sociální podpora a funkční sociální síť, udržování a navazování odpovídajících sociálních kontaktů, životní styl s dostatkem psychické i tělesné aktivity, stimulující prostředí. Důležitým faktorem je ale i úprava a dodržování jídelníčku, péče o vlastní zdraví, včasná a správná léčba somatických onemocnění včetně fyzické rehabilitace. Deprese ve stáří bývá často neúplně či atypicky vyjádřená. Je tedy důležité, aby také lékaři somatických oborů na depresi aktivně pomýšleli a aktivně vyhledávali její příznaky. Diagnostické rozpaky vedou k absenci adekvátní léčby. Utrpení nemocného se tak zbytečně protahuje, protože na rozdíl od celé řady dalších onemocnění v tomto věku je terapeutický potenciál v případě deprese značný. I přes svou závažnost se stále jedná o diagnózu spíše podceňovanou a přehlíženou.

 

MUDr. Martina Zvěřová, Ph.D.
autorka pracuje na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze