Revue - články - DEMENCE A ALZHEIMEROVA NEMOC V PRAXI


DEMENCE A ALZHEIMEROVA NEMOC V PRAXI

V populaci přibývá onemocnění a syndromů příznačných pro vyšší věk, což platí také o neurodegenerativních onemocněních, jež jsou nejběžnější příčinou syndromu demence. V současné době je naděje dožití daleko vyšší, než tomu bylo kdykoli v minulosti. Jen v průběhu posledních tří dekád se prodloužila o deset let. Žijeme tedy déle než kterákoli generace před námi, těšíme se lepšímu zdraví, žijeme ve zdravějším prostředí, jsme bohatší. Důsledkem těchto veskrze příznivých změn je stárnutí populace, zvyšování podílu nejen lidí v seniorském věku (65+), ale zejména velmi rychlý nárůst počtu lidí starších 80 let.

 

CO JE DEMENCE

Demence je důsledkem poškození mozku, zejména mozkové kůry a postupně i dalších struktur. Demence může vzniknout v důsledku mnoha procesů, které poškozují zejména mozkovou kůru, ať se jedná o různé úrazy, následky otrav (například oxidem uhelnatým), jež jsou relativně vzácné, ale také například o poškození cévního zásobení mozku, k němuž naopak dochází velmi často. Nejčastější příčinou demence jsou však neurodegenerativní onemocnění. Diagnózu demence a její typ včetně pravděpodobného onemocnění, které demenci způsobuje, stanovuje lékař, jenž také nastavuje adekvátní léčbu a doporučuje další opatření. Je také tím, kdo by měl pacienta seznámit nejen s danou diagnózou, ale také s pravděpodobným průběhem tohoto onemocnění. To je zvláště důležité pro rozhodování o další léčbě a postupu, a to zejména v raných fázích demence, kdy se lidé mohou rozhodnout o tom, jak by měla být péče o ně zajištěna, mohou uspořádat své věci i z právního hlediska a stanovit osobu, která je bude dále zastupovat či podporovat v jejich rozhodování, až to budou potřebovat.

 

DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Jaký je obvyklý diagnostický postup? Nejdůležitějším východiskem pro diagnózu demence je anamnéza. Pokud jsou anamnestické informace shromážděny pečlivě a podrobně, je možné si již na jejich základě vytvořit základní představu o daném onemocnění. Další nezbytnou součástí stanovení diagnózy demence jsou testy, které provádí zpravidla praktický či odborný lékař. Základní testy však mohou provést i zaškolení pracovníci. Za velmi užitečnou považujeme také možnost provedení základních testů v lékárnách. Z orientačních testů se používá například test MMSE (Mini Mental State Examination) dle Folsteina v české verzi, podle nějž se také nastavuje farmakoterapie kognitivy a memantinem. Tento test má však mnoho nevýhod, a tak se v současné době považuje za vhodnější takzvaný Montrealský kognitivní test MoCA v české verzi. Aktuálně se také stále více používá test hodin – Clock Test (Freedman et al., 1994). Test hodin je pro svou jednoduchost a dobrou vypovídací hodnotu součástí také jiných testů a baterií, například MiniCog (kde je doplněn ještě o test zapamatování a vybavení slov). Existuje také mnoho dalších testů a orientačních testovacích baterií, které jsou zaměřeny obecně na kognitivní funkce či na jejich jednotlivé domény. Záleží na zvyklostech odborných pracovišť, jež se touto problematikou zabývají.

 

ZOBRAZOVACÍ METODY

Jaký význam mají zobrazovací metody? V současné době se jedná o CT vyšetření či lépe o NMR. CT slouží zejména k tomu, aby se vyloučily jiné příčiny vyšetřované kognitivní poruchy, především cévní mozková příhoda, mozkové infarkty, tumory mozku, chronický subdurální hematom apod. Může být také vysloveno podezření na normotenzní hydrocefalus, který se následně potvrdí či vyloučí dalšími vyšetřeními. Význam včasné diagnostiky této poruchy tkví v tom, že se jedná zpravidla o léčitelný stav (prostřednictvím neurochirurgického zákroku a zavedení drenáže mozkomíšního moku a tím upravení jeho tlaku). Vyšetření NMR může poskytnout ještě podrobnější informace a napomoci tak přesnější diagnóze.

 

DALŠÍ VYŠETŘENÍ

Základní laboratorní vyšetření představuje také součást základního diagnostického procesu, protože kognitivní funkce mohou být ovlivněny i dekompenzací či progresí mnoha dalších stavů a onemocnění, hypertenzí, diabetem, poruchou renálních, jaterních a dalších funkcí, selháním srdce, závažnou arytmií, anémií a podobně. Mezi významné a velmi opomíjené choroby, které mohou demenci zejména ve vyšším věku imitovat, patří hypotyreóza, na niž by měl lékař vždy, zejména pak při vyšetření staršího pacienta s kognitivní poruchou, pamatovat, a to zejména proto, že se jedná o chorobu, která je velmi dobře léčitelná substitucí hormonů štítné žlázy. Další významnou nemocí, jež může demenci imitovat či zhoršovat její klinický obraz a průběh, je deprese. Také deprese je relativně dobře léčitelná a její léčba vede opět k významnému zlepšení stavu pacienta a zejména kvality jeho života, odstranění velkého utrpení, které tato choroba zpravidla představuje. Aktivní pátrání po depresi včetně provedení testů by mělo být také součástí celkového vyšetření pacienta s kognitivní poruchou. Výsledkem celkového klinického vyšetření, vyhodnocení výsledků testů a dalších metod by mělo být nejen stanovení diagnózy demence, ale i jejího pravděpodobného typu (tedy onemocnění, které pravidelně demenci způsobuje), a také stadia progrese syndromu demence, v němž se pacient právě nachází. Tyto informace jsou klíčové nejen pro zdravotní péči, ale také pro celkovou péči o pacienta s demencí, a jejich předání celému pečujícímu týmu včetně pracovníků v sociální péči je zcela jednoznačně v zájmu pacienta.

 

ALZHEIMEROVA NEMOC

Alzheimerova nemoc je nejčastější příčinou syndromu demence, v čisté formě či ve formě smíšené (nejčastěji s vaskulárními poruchami) je zodpovědná asi za dvě třetiny všech případů demence. Rozvíjí se zpravidla postupně po mnoho let, a to nejprve asymptomaticky (10 i více let), později již za projevů kognitivní poruchy a dalších příznaků demence (zpravidla dalších více než 10 let), kdy dochází v některých oblastech mozku (typicky zejména ve spánkové a temenní oblasti) k ukládání beta amyloidu a k tvorbě amyloidových plaků, klubek „tangles“ tau proteinu, k postupnému úbytku neuronů a synapsí. Celkově tak dochází k úbytku mozkové tkáně. Alzheimerova nemoc se typicky projevuje poruchami paměti, postiženy jsou zejména vštípivost a výbavnost, typická ve srovnání s jinými formami demence je porucha vštípivosti. Člověk s demencí při Alzheimerově nemoci má problém se zapamatováním nových informací (co měl k obědu), zatímco si po dlouhou dobu relativně dobře pamatuje informace staré (například, kde měl svatbu). Kromě paměti jsou také zpravidla časně postiženy tzv. exekutivní funkce – schopnost plánovat a řešit problémy. Dochází k poruchám dalších kognitivních funkcí – kromě paměti je postižena i orientace, schopnost soustředit se, vyjadřovat se a postupně i rozumět řeči, schopnost vykonávat některé činnosti (apraxie). Postupně se stav zhoršuje, je omezena soběstačnost nejen v tzv. instrumentálních aktivitách (nákup, uvaření si, zacházení s penězi, jízda dopravním prostředkem), ale také v základních sebeobslužných činnostech (člověk je postupně odkázán na péči druhých při koupání, toaletě, hygieně, stává se inkontinentním, zhoršuje se hybnost, schopnost samostatně sníst připravený pokrm).

 

ATYPICKÉ FORMY

Kromě typických forem demence u Alzheimerovy nemoci se mohou vyskytovat také formy atypické, které jsou poněkud vzácnější a s nimiž se setkáváme spíše u mladších pacientů. U tzv. frontální varianty nebývají prvními příznaky zpravidla poruchy paměti, nýbrž změny chování, osobnosti a myšlení. Může také docházet nejprve k horšímu vyjadřování, hledání slov – při tzv. logopenické progresivní afázii a konečně při tzv. posterokortikální variantě dochází ke zhoršenému optickému vnímání (tzv. Bensonův syndrom), kdy činí potíže zejména vnímání různých piktogramů a podobně.

 

SYMPTOMATICKÁ LÉČBA

Kauzální léčbu Alzheimerovy nemoci neznáme. Máme k dispozici pouze léčbu symptomatickou. U pacientů s Alzheimerovou nemocí jsou zpravidla indikována tzv. kognitiva (donepezil, rivastigmin a galanthamin) či memantin, a to dle indikace odborného lékaře (psychiatr, neurolog, geriatr) dle vyšetření a určitého rozmezí testu MMSE. Momentální stav člověka s demencí závisí na mnoha faktorech – nejen na typu demence a stupni progrese tohoto syndromu, ale také na premorbidní osobnosti, na vztazích v rodině, k rodině a okolí, na podpoře, které se mu dostává, na momentálním celkovém zdravotním stavu, kondici, na situaci, jež pro něj může být komfortní, příjemná, nepříjemná či stresující. Tak se nám lidé s demencí jeví v jednotlivých chvílích a obdobích života. Přes tyto velké různorodosti momentální situace a momentálního klinického obrazu existují určité zákonitosti, které souvisejí právě s vývojem vlastního syndromu demence. Z nich pak vyplývají i potřeby, jež bychom měli v péči o pacienty s demencí respektovat, a to zejména při poskytování profesionální péče.

 

Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.
autorka je ředitelkou Gerontologického centra v Praze a zakladatelkou
Centra pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče