Revue - články - KVALITA ŽIVOTA PACIENTŮ S BÉRCOVÝM VŘEDEM


KVALITA ŽIVOTA PACIENTŮ S BÉRCOVÝM VŘEDEM

Bércové vředy venózní etiologie představují nejtěžší stupeň chronického žilního onemocnění (chronic venous disease – CVD). Prevalence CVD je vysoká, trpí jím až 84 % populace včetně pacientů s klinickým stadiem C0. CVD je chronické invalidizující onemocnění se špatnou prognózou. Žilní hypertenze se svými příznaky a projevy gradujícími ve vážná poškození kůže a podkoží (hypodermitida, bércový vřed) mají výrazný dopad na kvalitu života pacienta. Přitom již samotné, často bagatelizované symptomy CVD (bolest nohou, pocit tíhy, napětí v nohou) jsou velmi nepříjemné. Jak ukázala nedávná studie, jejich vliv na kvalitu života je podobný jako u ostatních chronických onemocnění (např. jako u diabetu či chronické obstrukční plicní nemoci), u pokročilejších stadií dokonce jako u srdečního selhání. Žilními bércovými vředy trpí 1–2 % populace, celosvětově se tedy jedná o závažný zdravotní problém. Výrazně nižší kvalitu života u pacientů s bércovými vředy prokázala řada studií prováděných na základě specifických dotazníků. Ty byly zaměřeny na hlavní faktory, které vedou ke snížení kvality života u těchto pacientů, a to na bolest, tělesné problémy související s bércovým vředem, sociální aspekty, ovlivnění běžného života bércovým vředem a psychologické aspekty.

 

BOLEST

Bolest je jedním z hlavních faktorů, které snižují kvalitu života pacientů s bércovými vředy. Dle literárních údajů je bolestivých 60–80 % ulcerací venózní etiologie, z toho ve 20 % se jedná o bolest extrémní. U arteriálních ulcerací se udává bolest v 83 % a u diabetických ulcerací ve 48 %. Důsledkem chronické bolesti je pomalejší hojení rány. Chronická bolest totiž představuje chronický stres. Důsledkem chronického stresu dochází k aktivaci hypothalamu, což vede k aktivaci jak sympatického, tak endokrinního systému. Aktivace sympatického systému vyvolává zvýšenou sekreci katecholaminů (adrenalinu, noradrenalinu, dopaminu), což vede k lokální vazokonstrikci s následnou lokální hypoxií. Výsledkem je snížená rezistence k infekci a zpomalené hojení rány. Aktivace endokrinního systému vede ke zvýšení hladiny glukokortikoidů, a tím ke snížení zánětlivé odpovědi a ke zpomalení hojení. Bolest tedy působí na hojení rány stejně negativně jako např. infekce v ráně. Redukce bolesti má za následek redukci stresu a tím urychlení hojení rány. Podle mechanizmu vzniku rozlišujeme tři typy bolesti – nociceptivní, neuropatickou a psychogenní. Nociceptivní bolest vzniká při poškození tkáně stimulací intaktních aferentních nervových zakončení. Neuropatická bolest je způsobena poškozením periferních nervů, je velmi intenzívní a většinou bývá lokalizována nejen v ráně, ale i v jejím okolí. Psychogenní bolest vzniká na základě strachu a úzkosti pacienta. Bylo prokázáno, že téměř polovina pacientů s chronickými bércovými vředy trpí neuropatickou bolestí. Tito pacienti udávají vyšší průměrnou intenzitu bolesti a doba hojení ulcerací je u nich delší ve srovnání s pacienty, kteří neuropatickou bolestí netrpí. Určení typu bolesti je velmi důležité především z hlediska její další terapie. Zatímco nociceptivní bolest tlumí nesteroidní antirevmatika, neuropatická bolest vyžaduje tricyklická antidepresiva, případně antikonvulziva. Vnímání bolesti je velmi individuální. Intenzita bolesti záleží zejména na klinickém vzhledu rány, na její velikosti, etiologii, lokalizaci, přítomnosti infekce, komorbiditách a dalších faktorech. Většina pacientů udává zhoršení bolesti během převazu rány. Proto je důležité používat atraumatická krytí, a tím minimalizovat bolest a nepříjemné pocity pacientů související s převazem rány. Snížení intenzity bolesti během převazu vede většinou ke zlepšení adherence. Průměrná intenzita bolesti dle různých studií se udává 22–55 (hodnoceno VAS), což odpovídá střední bolesti. Bolest je tedy nedostatečně léčena a může vést ke zpomalenému hojení rány. Pokud je léčba bolesti účinná a dojde k jejímu zmírnění, urychluje se i hojení.

 

TĚLESNÉ PROBLÉMY

Chronická bolest vede ke snížení chuti k jídlu, k poruchám spánku, k únavě a slabosti. Poruchy spánku jsou popisovány u dvou třetin pacientů s bércovými vředy. Zápach spojený s bércovým vředem je rovněž častým steskem a udává ho téměř polovina pacientů. Často bývá spojen s prosakováním exsudátu a může vést k tomu, že pacienti se cítí zahanbeni a raději omezují sociální kontakty, což vede k jejich izolaci. Až polovina pacientů udává sníženou mobilitu, která je důsledkem bolesti, otoku, prosakování exsudátu, ale i nutnosti nosit větší obuv kvůli kompresi. Pacienti udávají problémy zejména při chůzi do schodů, při cestování. Důsledkem snížené mobility je často sociální izolace. Bylo prokázáno, že dobrá mobilita je spojena s vyšší kvalitou života, zatímco snížená mobilita či nutnost upoutání na lůžko ji výrazně snižuje.

 

SOCIÁLNÍ ASPEKTY

Většina pacientů s chronickými bércovými vředy udává omezení sociálních kontaktů až sociální izolaci. Důsledkem je prodloužení doby hojení ulcerací. Více než polovina pacientů v produktivním věku udává problémy v zaměstnání. Pacienti jsou často závislí na pomoci jiných lidí.

 

OVLIVNĚNÍ BĚŽNÉHO ŽIVOTA

Chronické bércové vředy výrazně ovlivňují běžný život pacientů, což je způsobeno zejména bolestí a níženou mobilitou. Až 40 % pacientů udává omezení zájmových činností a rovněž omezení domácích prací. Pacienti mají také často problémy s osobní hygienou. Mnoho z nich kvůli svému onemocnění mění styl oblékání. Zejména ženy vyhledávají oděvy, které jim pomohou zakrýt jejich bércové vředy, a proto zpravidla nosí dlouhé volné kalhoty nebo dlouhé sukně. Většina pacientů je také nucena nosit větší číslo obuvi, a to zejména kvůli kompresivním obinadlům, jejichž pravidelná aplikace je základem úspěšné terapie bércových vředů venózní etiologie. Míra ovlivnění běžného života závisí na pohlaví – ženy snášejí ulcerace mnohem hůře než muži. Dále závisí i na etiologii ulcerací – pacienti se smíšenými ulceracemi udávají větší ovlivnění běžného života, pravděpodobně kvůli větší bolesti, kterou pociťují.

 

PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY

Bércové vředy mají výrazně negativní dopad na psychiku pacientů. Podle studií udává 26 % pacientů úzkost, u 27 % pacientů byly popsány deprese. Deprese jsou způsobeny zejména chronickou bolestí s následnými poruchami spánku a jsou častější u starších pacientů. Deprese jsou rovněž častější u pacientů s bércovými vředy bez tendence k hojení. Pacienti udávají pocity beznaděje, lítosti, ztrátu vůle. Řada z nich má pesimistický pohled na další hojení ulcerace, což je dáno zejména jejich předchozími negativními zkušenostmi stran hojení bércového vředu.

 

VENOAKTIVNÍ LÉKY

Včasná léčba bércových vředů je proto velmi důležitá. Konzervativní léčba zahrnuje lokální terapii ulcerací, kompresivní terapii a farmakologickou léčbu, do které patří zejména venoaktivní léky (VAD – venoactive drugs). V roce 2014 byla publikována nová doporučení pro léčbu CVD – „Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence“. Došlo ke změně klasifikace VAD s ohledem na jejich bezpečnost a účinnost. Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF, obchodní název Detralex) je podle nových doporučení jediným venoaktivním lékem se stupněm 1B (nejvyšší stupeň doporučení). Rutosidy, extrakt z listů červené vinné révy, kalcium dobesilát, extrakt ze semen koňského kaštanu a extrakt z listnatce mají stupeň doporučení 2B, samotný diosmin a ginkgo biloba pak 2C. V roce 2016 vydala nové doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu chronického žilního onemocnění také česká Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. K výše uvedenému přidává jasný apel na časný screening, diagnostiku a co nejrychlejší zahájení léčby CVD již od nejranějšího stadia C0 s účinnou léčbou (MPFF) s cílem zabránit progresi onemocnění. Podávání venofarmaka by mělo být kontinuální, celoroční.

 

MIKRONIZOVANÁ PURIFIKOVANÁ FLAVONOIDNÍ FRAKCE (MPFF)

MPFF tvoří diosmin (450 mg) a hesperidinová frakce (50 mg), což jsou synergicky působící flavonoidy: hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin. Mechanizmus účinku MPFF je komplexní, ovlivňuje jak makrocirkulaci, tak mikrocirkulaci. MPFF snižuje fragilitu a propustnost kapilár, zvyšuje lymfatickou drenáž, zvyšuje žilní tonus a snižuje žilní reflux. Velmi důležitý je fakt, že MPFF redukuje expresi adhezivních molekul leukocyty a buňkami endotelu jak na úrovni makro-, tak i mikrocirkulace, a tím omezuje vznik zánětu jako odpovědi na reakci leukocyt–endotel. MPFF je indikována pro všechna stadia CVD a jako jediná venoaktivně působící účinná látka je navíc doporučována jako adjuvantní terapie žilních bércových vředů. Bylo prokázáno, že MPFF v kombinaci s kompresivní terapií urychluje hojení žilních bércových vředů o 32 % a zkracuje tak dobu hojení o 5 týdnů. Toto zjištění se týká ulcerací větších než 5 cm2 a trvajících déle než 6 měsíců. Nejnovější studie jasně prokázala, že již 8týdenní podávání MPFF (Detralex), 2 tablety denně v celkové denní dávce 1 000 mg, vedlo k výraznému zlepšení kvality života pacientů s CVD, a to ve všech sledovaných dimenzích – psychologické, sociální, fyzické i dimenzi bolesti. ZÁVĚR Mezi faktory, které ovlivňují kvalitu života pacientů s bércovými vředy, patří zejména intenzita bolesti, velikost a doba trvání ulcerace, věk, pohlaví, etiologie ulcerace a mobilita pacientů. Venoaktivní léky tvoří spolu s kompresí základ konzervativní léčby chronického žilního onemocnění, na rozdíl od komprese je jejich adherence k léčbě mnohem vyšší. Podle nové klasifikace zůstává MPFF (Detralex) jediným venoaktivním lékem s nejvyšším stupněm doporučení, který je indikován pro všechna stadia CVD a jako jediný VAD je doporučován u léčby žilních bércových vředů. Chronické žilní onemocnění velmi znepříjemňuje kvalitu života pacientů. Proto je nutné jej léčit včas, dlouhodobě a efektivně – tzn. léčbou založenou na důkazech (evidence based medicine, EBM) s podloženým klinickým efektem a dopadem na zlepšení kvalitu života pacientů.

 

MUDr. Veronika Slonková, Ph.D.
I. dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně