Revue - články - KARDIOSTIMULACE


KARDIOSTIMULACE

Kardiostimulace je metodou léčby bradyarytmií, tedy pomalých poruch srdečního rytmu. V emergentních situacích, kdy je třeba zabezpečit dostatečnou tepovou frekvenci a srdeční výdej do doby, než budou pacienti zajištěni trvalou kardiostimulací nebo do odeznění reverzibilních příčin, se zavádí dočasná transvenózní kardiostimulace. Někdy lze v této situaci podat na omezenou dobu infuzi pozitivně chronotropních léků (izoprenalin, adrenalin). Ve výjimečných případech (pokud není dostupná jiná léčba) lze použít dočasnou transkutánní kardiostimulaci. K léčbě bradyarytmií v dlouhodobém horizontu nejsou k dispozici efektivní léky, u indikovaných pacientů je implantován trvalý kardiostimulátor (TKS).

 

EPIDEMIOLOGIE, ETIOLOGIE

Údaje o prevalenci bradyarytmií vyžadujících implantaci TKS lze zjistit z registrů. Mezi evropskými zeměmi je velká variabilita v počtu implantovaných TKS, což může odrážet demografické rozdíly, rozdíly ve výskytu onemocnění a stavů vedoucích k bradyarytmiím a také rozdílnou dostupnost zdravotní péče. Dle národního registru výkonů v arytmologii bylo v ČR v roce 2015 implantováno 9 548 kardiostimulátorů. Bradyarytmie vyžadující kardiostimulaci mohou mít různou etiologii, prvním krokem v jejich léčbě by mělo být vždy odhalení a odstranění reverzibilní příčiny. Permanentní formy bradyarytmií jsou způsobeny vnitřním onemocněním sinusového nebo atrioventrikulárního (AV) uzlu, u intermitentních forem může být zjištění příčiny obtížnější. Z vnitřních příčin je to např. degenerace (stárnutí), ischemická choroba srdeční, infiltrativní nebo systémová onemocnění, myokarditida, endokarditida, borelióza, vzácná genetická onemocnění, chirurgické trauma (náhrada chlopně, včetně perkutánní náhrady aortální chlopně, transplantace srdce), cílené nebo iatrogenní poškození AV junkce radiofrekvenční ablací. Z vnějších příčin jsou to vagové reflexy (vazovagální, situační např. při močení, defekaci, polykání, kašli, syndrom karotického sinu), účinek léků (antiarytmika, betablokátory, digoxin, verapamil), hyperkalémie, hypothyreóza, zvýšený intrakraniální tlak nebo obstrukční spánková apnoe.

 

VYŠETŘENÍ PACIENTA A INDIKACE KE KARDIOSTIMULACI

Vyšetření pacienta začínáme vždy podrobnou anamnézou, zjištěním nemocí v rodině, chorob, s nimiž je pacient léčen, užívaných léků a také výkonů, které v minulosti absolvoval. Významná je analýza potíží pacienta. Objevují se příznaky způsobené hypoperfuzí mozku – synkopy, presynkopy, závratě, nejistota při chůzi, rozmazané vidění, únavnost, apatie, zapomnětlivost, zmatenost, ale také příznaky v důsledku jiných mechanizmů – dušnost, srdeční selhání, snížená tolerance zátěže, bolest na hrudi, palpitace (nepravidelný tep). Z paraklinických vyšetření je na prvním místě EKG k dokumentaci bradyarytmie, resp. změn, na základě kterých lze vyslovit podezření na možnou intermitentní bradykardii jako příčinu potíží. K odhalení intermitentních bradyarytmií jsou k dispozici EKG holter, dále externí či imlantabilní smyčkový záznamník. U některých pacientů jsou prováděny provokační testy (masáž karotického sinu, test na nakloněné rovině), elektrofyziologické vyšetření a zátěžové testy. Dále je to laboratorní vyšetření zaměřené především na zjištění reverzibilních příčin bradykardie či odhalení jiných než bradykardických příčin potíží pacienta. Ke zhodnocení morfologie a funkce srdce je prováděno u všech pacientů echokardiografické vyšetření, v indikovaných případech i magnetická rezonance srdce a koronarografické vyšetření. Sinusová bradykardie a AV blokáda mohou být u mladých zdravých jedinců (obzvláště sportovců) nebo během spánku zcela asymptomatické, ale pacienti s trvalou nebo často se opakující bradyarytmií mívají obtíže. Implantace TKS je indikována při onemocnění sinusového uzlu (sinusová bradykardie, sinusové zástavy) se symptomy, kdy kardiostimulační léčba zlepšuje obtíže a snižuje morbiditu, neexistují však důkazy, že by zlepšovala přežívání. Naopak u AV blokády III. st. a AV blokády II. st. Mobitzova typu je kardiostimulace nutná i z prognostických důvodů a TKS může být indikována i u asymptomatických pacientů. U AV blokády II. st. Wenckenbachova typu by měla být implantace TKS zvážena u symptomatických pacientů, stejně tak lze zvážit implantaci u pacientů s významnou AV blokádou I. st. a symptomy. U pacientů s permanentní fibrilací síní je indikována kardiostimulace u trvalé nebo intermitentní AV blokády, tedy fibrilace síní s pomalým převodem na komory. Při střídající se bradyfibrilaci a tachyfibrilaci síní je po implataci TKS možné nasadit bradykardizující léky k potlačení symptomů z tachyfibrilace síní. U reflexních synkop by měla být implantace TKS poslední léčebnou možností a měla by být indikována jen u pečlivě vybraných pacientů. Pacienti se srdečním selháním při dysfunkci levé komory s ejekční frakcí (EFLK) < 35 % a rozšířeným QRS jsou indikováni k resynchronizační léčbě, tedy biventrikulární stimulaci (pravé i levé komory). Resynchronizační léčba zlepšuje symptomy, celkovou mortalitu i počet hospitalizací pro srdeční selhání. Biventrikulární stimulace je indikována u pacientů se sníženou EFLK i bez ohledu na šíři QRS v případech, kde je předpoklad vysokého procenta komorové stimulace. Pacienti s těžkou dysfunkcí levé komory splňují zároveň kritéria k primární prevenci náhlé srdeční smrti (implantaci kardioverteru – defibrilátoru, ICD), většinou je jim tedy implantováno ICD s možností biventrikulární stimulace.

 

IMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU

Kardiostimulační systém sestává z generátoru (strojku), který je umístěn v podkoží v podklíčkové oblasti, a z elektrod. Výkon je prováděn v lokální anestezii, k profylaxi infekčních komplikací jsou podávána protistafylokoková antibiotika. Implantace kardiostimulátoru je možná z obou stran, nicméně většinou je pro pacienta lepší umístění na straně nedominantní končetiny. Jsou však i specifické situace, kdy pacient vyžaduje implantaci z určité strany (chůze o jedné berli, sportovní střelba…). V dnešní době jsou implantovány elektrody s aktivní fixací, nejčastěji cestou v. subclavia (někdy také preparačně cestou v. cephalica). Dle bradyarytmie vedoucí k indikaci kardiostimulace se implantuje buď jedna elektroda (do ouška pravé síně nebo septa pravé komory), nebo při indikaci ke dvoudutinovému TKS elektrody do pravé síně i pravé komory. U biventrikulárních systémů je implantována navíc elektroda ke stimulaci levé komory do jedné z větví koronárního sinu. Někdy jsou implantovány stimulační elektrody během kardiochirurgického výkonu epikardiálně, chirurgicky bývá také implantována levokomorová elektroda v případě, že ji nelze zavést endovazálně. Ke komplikacím implantace TKS patří hemotorax, pneumotorax, častou komplikací je hematom v kapse kardiostimulátoru. Nejčastějším důvodem reoperací jsou komplikace v souvislosti s elektrodami – dislokace, neadekvátní poloha nebo poškození elektrody, perforace srdce, tamponáda, žilní trombóza, u biventrikulárních systémů stimulace bránice, disekce koronárního sinu. Mezi nejzávažnější komplikace, s nutností extrakce celého systému, patří infekce v kapse kardiostimulátoru a endokarditida spojená s elektrodami. V poslední době je k dispozici také možnost implantace „bezelektrodového“ kardiostimulátoru (leadless pacemaker), kdy je malý generátor tvaru válečku schopen přímo stimulovat myokard. Je zaváděn přes v. femoralis do hrotu pravé komory, kde je aktivně fixován. Tento způsob implantace eliminuje komplikace spojené s elektrodami a podkožním generátorem, umožňuje také trvalou kardiostimulaci u pacientů, u kterých není možné zavedení elektrod pro uzávěr podklíčkových žil či horní duté žíly. Jeho limitací je však možnost pouze jednodutinové komorové stimulace.

 

KARDIOSTIMULACE A LÉKY

Implantovaný kardiostimulátor neznamená indikaci k užívání léků, nicméně pokud je implantován u pacientů s fibrilací síní, z důvodu potlačení jejích recidiv jsou indikována antiarytmika (propafenon, sotalol, dronedaron, amiodaron) a k ovlivnění frekvence komor při fibrilaci síní pak betablokátory, digoxin, verapamil. V některých případech je nasazení těchto léků podmíněno implantací kardiostimulátoru. Dle rizika tromboembolie užívají pacienti s fibrilací síní warfarin nebo nová antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Pacienti s biventrikulárními systémy užívají z indikace levokomorové dysfunkce ACE inhibitory, betablokátory, spironolakton a kličková diuretika.

 

ŽIVOT S KARDIOSTIMULÁTOREM

Po implantaci je pacientům doporučováno šetřit po dobu několika týdnů končetinu na operované straně a nezvedat těžká břemena. Pacienti dostávají mezinárodní průkazku nositele TKS, která obsahuje mimo jiné informace o typu implantovaného přístroje, datum implantace a kontakt na implantační centrum. Jsou prováděny pravidelné kontroly kardiostimulátoru s měřením parametrů elektrod, je zjišťován stav baterie a u biventrikulárních systémů procento komorové stimulace. V poslední době se také rozšiřuje možnost monitorování pacienta s implantovaným přístrojem v domácím prostředí. V tomto případě jsou pacienti vybaveni zařízením, které v pravidelných intervalech odesílá informace o stavu systému, ty jsou následně vyhodnocovány v implantačním centru a v případě zjištění závažného nálezu je pacient kontaktován a pozván k řádné kontrole. Pacienti s TKS mohou používat všechny běžné domácí spotřebiče, nicméně je nutné dodržovat bezpečnou vzdálenost od indukční varné desky. Lze také používat mobilní telefon, doporučuje se však nenosit ho v kapse nad implantátem. Pacienti by se měli vyvarovat svařování obloukem a pobytu v blízkosti velkých vysílačů. Nedoporučuje se diatermie, litotrypse, radioterapie a obecně také vyšetření magnetickou rezonancí (MR). V poslední době jsou ovšem stále častěji implantovány systémy, které jsou MR kompatibilní a umožňují toto vyšetření realizovat. Trvalá kardiostimulace je pacienty většinou velmi dobře tolerována, vede ke zlepšení potíží i kvality života a v některých indikacích také ke zlepšení prognózy.

 

MUDr. Bogdan Szmek
autor pracuje v Kardiocentru Nemocnice Podlesí a.s.