Revue - články - KOMOROVÉ ARYTMIE


KOMOROVÉ ARYTMIE

Pojem arytmie označuje změnu normální frekvence či pravidelnosti srdeční akce. Arytmie vycházející ze svaloviny srdečních komor nazýváme jako komorové arytmie.

 

KLASIFIKACE KOMOROVÝCH ARYTMIÍ

Mezi komorové arytmie zahrnujeme komorové extrasystoly (KES), komorovou tachykardii (KT) a fibrilaci komor (FK). Za klíčové údaje rozhodující o stavu a budoucnosti pacienta s komorovou arytmií považujeme jednak strukturálně-funkční stav srdce (nejčastěji hodnocenou tzv. ejekční frakci levé komory EFLK) a stav vědomí při komorové arytmii. Rychlé komorové tachykardie a fibrilace komor jsou kritické situace, které vedou k poruše vědomí a ohrožují pacienta v danou chvíli na životě.

 

PŘÍZNAKY PACIENTŮ S KOMOROVÝMI ARYTMIEMI

Škála příznaků při komorových arytmiích je široká. Sahá od jednotlivých pocitů „přeskočení“ srdce s nepravidelným pulzem při KES k delším běhům tzv. palpitací při kumulaci extrasystol, poklesu tlaku, dušnosti, bolesti na hrudi, závratím až k poruchám vědomí či náhlé srdeční smrti.

 

PŘÍČINY KOMOROVÝCH ARYTMIÍ

Spektrum příčin komorových arytmií je velmi široké. Mezi ty nejčastější počítáme ischemickou chorobu srdeční (ICHS), zvláště situace při probíhajícím či již proběhlém infarktu myokardu (IM). Druhou nejčastější příčinou jsou nemoci srdeční svaloviny označované jako kardiomyopatie. K dalším příčinám komorových arytmií počítáme vrozené srdeční vady, genetické abnormality v tvorbě či vedení srdečního vzruchu a neléčené pokročilé chlopenní vady. Existují i raritní příčiny arytmií, jejichž popis přesahuje rozsah tohoto sdělení.

 

PROGNÓZA PACIENTA S KOMOROVOU ARYTMIÍ

Komorové arytmie u pacienta se zdravým srdcem (tzv. EF LK lepší než 55 %), které trvají do 30 sekund (tedy KES a tzv. nesetrvalé komorové tachykardie), řadíme do skupiny benigních komorových arytmií, tedy mezi takové, jež pacienty neohrožují na životě. Komorové tachykardie, jež jsou delší než 30 sekund či které vedou k poruše vědomí, označujeme jako KT setrvalé. Ty jsou spolu s fibrilací komor řazeny do skupiny maligních komorových arytmií, tedy těch, jež pacienty ohrožují zvýšeným rizikem náhlé srdeční smrti.

 

DIAGNOSTICKÉ POSTUPY U PACIENTŮ S KOMOROVÝMI ARYTMIEMI

Prvním krokem při vyšetřování bude podrobná anamnéza, tedy pohovor o výskytu nemocí v rodině, o nemocech daného pacienta, o alergiích, o užívaných lécích, o aktuálním stavu a potížích. Dále bude následovat pečlivé klinické vyšetření lékařem a také paraklinická vyšetření, především vyšetření elektrické aktivity srdce (EKG) a laboratorní vyšetření krve. Následuje vyšetření srdce ultrazvukem – echokardiografie. Stav věnčitých cév nám popíše selektivní koronarografie (SKG). Další vyšetření mohou následovat dle cíleného rozhodnutí lékaře – např. nukleární magnetická rezonance srdce, genetické vyšetření, dlouhodobá monitorace EKG (EKG holter) a zátěžové testy (bicyklová ergometrie).

 

LÉČEBNÉ POSTUPY U PACIENTŮ S KOMOROVÝMI ARYTMIEMI

Mezi základní léčebné postupy u pacienta s komorovými arytmiemi patří farmakologická léčba (podávání léčiv), angioplastika srdeční cévy při jejím zúžení, voperování (implantace) defibrilátoru a provedení radiofrekvenční katétrové ablace. A nesmíme zapomenout na urgentní elektrickou kardioverzi u pacienta s fibrilací komor.

 

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA U PACIENTŮ S KOMOROVÝMI ARYTMIEMI

Léky používané k prevenci a léčbě arytmií označujeme jako antiarytmika. Pro pacienty s komorovými arytmiemi využíváme některá z nich. Nejefektivnějšími antiarytmiky ve smyslu prodloužení života jsou léky ze skupiny betablokátorů. U pacientů se zhoršenou funkcí LK nejčastěji volíme z čtveřice betablokátorů – metoprolol sukcinát, bisoprolol, carvedilol a nebivolol. U pacientů se srdečním selháním se zahajuje léčba nízkou dávkou a tato je postupně ošetřujícím lékařem navyšována až do dosažení cílové dávky. U pacientů se strukturálně zdravým srdcem a KES je možné použít propafenon. Pacienti, kteří mají EF LK lepší než 40 %, mohou být pro komorové arytmie léčeni sotalolem. Velmi účinným antiarytmikem je amiodaron. Jeho zásadní výhodou je fakt, že může být podáván pacientům i s výrazným postižením EF LK. Jeho hlavní nevýhodou je široká škála nežádoucích účinků, které mohou jeho podávání doprovázet. Mezi hlavní počítáme prodloužení QT intervalu v EKG s rizikem komorových arytmií typu torsades de pointes, postižení štítné žlázy, zvýšenou citlivost kůže na slunce, vznik rohovkových depozit a také plicní či jaterní postižení. Z tohoto důvodu jsou pacienti užívající amiodaron pod pravidelnou a pečlivou kontrolou ošetřujících lékařů.

 

IMPLANTACE DEFIBRILÁTORU U PACIENTŮ S KOMOROVÝMI ARYTMIEMI

Pacienti, kteří přežili náhlou srdeční smrt, byli léčeni pro maligní komorové arytmie anebo u nichž ošetřující lékař identifikuje zvýšené riziko náhlé srdeční smrti, bývají obvykle indikováni k voperování implantabilního kardioverteru – defibrilátoru (ICD, obr. 1). ICD se skládá z vlastního generátoru (strojku) a elektrody zavedené přes podklíčkovou žílu do srdce, bývá fixována na septu pravé komory (obr. 2). Úkolem ICD je rozpoznat situaci, kdy má pacient život ohrožující arytmii. V takovémto případě ji ICD dokáže léčit a ohroženého pacienta zachránit. Tato léčba se pak sestává buď ze speciální stimulační sekvence, anebo z elektrického výboje, což má za následek normalizaci srdečního rytmu.

 

RADIOFREKVENČNÍ KATÉTROVÁ ABLACE U PACIENTŮ S KOMOROVÝMI ARYTMIEMI

U některých pacientů s komorovými arytmiemi ošetřující lékaři mohou indikovat radiofrekvenční ablaci. Jedná se o způsob léčby arytmií, kdy je nejčastěji cestou cév v třísle do srdce zavedeno několik cévek (tzv. katétrů). Pomocí nich je poté identifikována klíčová oblast při vzniku či udržení arytmie. Toto místo se poté stává cílem vlastní ablace, tedy eliminace klíčové skupiny buněk pomocí tepla vytvářeného vysokofrekvenčním elektrickým proudem. Tato léčba patří do rukou erudovaného lékaře ve specializovaném kardiocentru. ZÁVĚR Komorové arytmie zahrnují širokou skupinu nepravidelností srdečního rytmu, včetně těch, které pacienta ohrožují na životě. Jejich příznaky jsou rozmanité, nejnebezpečnější jsou pak ztráty vědomí. V diagnostice komorových arytmií kromě klinického vyšetření užíváme celé spektrum moderních metod, hlavně EKG, echokardiografii a selektivní koronarografii. V léčbě využíváme antiarytmika, ICD či radiofrekvenční ablaci. Rozhodující je však pečlivá spolupráce pacienta a kardiologa.

 

MUDr. Otakar Jiravský
Kardiocentrum Nemocnice Podlesí a.s.