Revue - články - FIBRILACE SÍNÍ


FIBRILACE SÍNÍ

Fibrilace síní (FS) je nejčastější poruchou srdečního rytmu (arytmií). Nemocného bezprostředně neohrožuje na životě, ale může mít velmi závažné důsledky – je spojená se zvýšenou mortalitou a morbiditou a významně zhoršuje kvalitu života.

 

CHARAKTERISTIKA A VÝSKYT FS

FS vzniká a udržuje se na úrovni srdečních síní, kde dochází k rychlé nekoordinované elektrické aktivaci a v jejím důsledku k nekoordinované mechanické akci. Výskyt FS roste s věkem, postihuje obecně 1 až 2 % populace, 5 % lidí ve věku nad 65 let a více než 10 % populace ve věku nad 80 let, a řadí se k tzv. kardiovaskulárním epidemiím 21. století. FS se může vyskytovat u zcela zdravých lidí, ale často ji najdeme v přítomnosti jiné nemoci, např. vysokého krevního tlaku, chlopenní vady, ischemické choroby srdeční, zvýšené funkce štítné žlázy a dalších. U části nemocných má na vzniku FS vliv zvýšený tonus vagu, kdy arytmie vzniká v noci, nebo naopak vyšší tonus sympatiku vznikající při zátěži, sporadicky může mít vliv požití alkoholu.

 

KLASIFIKACE FS

FS je možné dělit podle řady hledisek, časté je např. dělení podle výskytu a trvání jednotlivých epizod arytmie. O paroxysmální FS mluvíme tehdy, kdy epizody arytmie končí spontánně, většinou do 24–48 hodin, nejpozději ale do 7 dnů. Jako perzistentní FS je nazývána ta, která trvá déle než 7 dnů nebo vyžaduje intervenci, dlouhotrvající perzistentní FS trvá nejméně 12 měsíců a u permanentní FS se již nesnažíme o obnovu sinusového rytmu (např. u pacientů velmi starých nebo polymorbidních).

 

MECHANIZMUS VZNIKU FS

Na FS se v zásadě podílejí dva navzájem se prolínající faktory, kterými je arytmie jednak spouštěna a jednak udržována. U počátečních forem FS je velmi významné spouštění ektopickou aktivitou, která vychází převážně z plicních žil, a arytmie většinou v této fázi končí sama, bez nutnosti významného zásahu. Na udržování FS se dále podílí specifické anatomické uspořádání srdečních síní, jež udržují arytmii ve formě různě velkých okruhů, a vliv mohou mít také ganglia autonomního nervového systému. S délkou trvání FS dochází k tzv. elektrické a následně mechanické i strukturální remodelaci – přestavbě, která probíhá nejdříve na úrovni buněk, poté se rozšiřuje do okolí a nakonec vede k difúzní vazivové přestavbě síní – arytmie se fixuje, nejde ukončit pomocí farmak ani elektrické kardioverze a nakonec přechází do arytmie trvalé.

 

PROJEVY FS

Fibrilace síní může být symptomatická i asymptomatická. Většinou se tato arytmie projevuje pocitem rychlé, nepravidelné srdeční akce, tzv. palpitacemi. Další projevy mohou být méně specifické, jako např. snížená výkonnost, hrudní dyskomfort, zadýchávání se, pocení. Existují také nemocní, kteří FS nepoznají, jsou tzv. asymptomatičtí a diagnóza je jim stanovena náhodně, např. na preventivní prohlídce. Bohužel prvním projevem může být ale také až některá z komplikací této arytmie, jako je cévní mozková příhoda nebo exacerbace srdečního selhání.

 

DIAGNOSTIKA FS

U jasně symptomatických nemocných můžeme vyslovit podezření na tuto arytmii již při popisu potíží. Definitivní diagnóza je stanovena pomocí elektrokardiogramu (EKG), ať už se jedná o kratší záznam v ambulanci (obr. 1), nebo o EKG záznam na některém z typů dlouhodobé EKG monitorace, jako je EKG holter. V poslední době se stále více rozšiřuje domácí neinvazivní monitorace EKG s možností transtelefonního přenosu EKG (obr. 2). Tato metoda je vhodná zejména pro nemocné s počátečními formami arytmie, které se často projevují nahodile, sporadicky, přičemž stanovení diagnózy v tomto období není někdy jednoduché, nicméně pro správnou léčbu nezbytné. U všech nemocných s FS provádíme krevní odběry a echokardiografické vyšetření.

 

NÁSLEDKY FS

FS není benigní onemocnění. Mortalita pacientů s FS je přibližně 2× vyšší než u pacientů se sinusovým rytmem. Hlavní příčinou je vyšší výskyt tromboembolických (TE) příhod v důsledku ztráty čerpací schopnosti síní, vedoucí ke zpomalení toku krve v levé síni, nejčastěji v oušku levé síně, se snadnějším vznikem krevních sraženin, jež se mohou uvolnit do krevního oběhu a uzavřít některou z tepen, např. zásobující mozek – a způsobit mozkovou příhodu. Výskyt ischemických cévních mozkových příhod je u pacientů s FS průměrně 5 % za rok, což je 2× až 7× vyšší počet než u pacientů se sinusovým rytmem. FS vede také k častějšímu vzniku srdečního selhání, zhoršení kognitivních funkcí u starších nemocných, k zhoršení kvality života a častějšímu výskytu demence.

 

LÉČBA FS

Je individuální. Je zaměřena jednak na prevenci tromboembolických příhod, jednak na léčbu samotné arytmie. Při záchytu FS a také opakovaně v průběhu dalšího sledování je třeba stanovit individuální riziko vzniku tromboembolických komplikací, v praxi je nejčastěji používáno tzv. CHADsVASc score (tab. 1). Pokud má nemocný jeden, resp. dva a více rizikových faktorů, patří již do zvýšeného, resp. vysokého rizika, jež se týká více než 70 % nemocných s FS. Pokud není jasný důvod k nenasazení, pak by u této skupiny měla být podávána antikoagulační léčba. V posledních desetiletích, současnost není výjimkou, je stále nejvíce rozšířená léčba warfarinem, tedy antagonistou vitamínu K. Ten má jasně ověřený antitrombotický efekt, ale také řadu úskalí, např. nutné časté kontroly INR (minimálně 1× za 4 až 6 týdnů), úzké terapeutické rozmezí (INR 2,0–3,0, při hodnotách mimo toto rozmezí je zvýšené riziko krvácení nebo naopak antitrombotická léčba není dostatečná), individuální variabilitu dávky, četné lékové interakce, nežádoucí účinky nebo specifickou dietu s omezením některých potravin (zelí, kapusta atd.). V posledních letech byla vyvinuta nová antikoagulancia, která jsou často uváděna pod souhrnnou zkratkou NOAC, kam patří především dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) a edoxaban (Lixiana). Jejich antitrombotický efekt je ve srovnání s warfarinem minimálně stejný, v některých případech i vyšší a výskyt krvácivých projevů je s warfarinem srovnatelný nebo nižší. Výhodou je, že nevyžadují zvláštní dietní opatření a není nutná rutinní laboratorní kontrola efektu léčby. Jejich většímu rozšíření brání především vysoká cena, proto je tato skupina léků nyní vyhrazena jen pro menší část pacientů s FS (např. nesnášejících warfarin). Nasazení samotné antiagregační léčby, nejčastěji kyseliny acetylsalicylové (např. anopyrin), je v prevenci TE komplikací nedostatečné a v současné době je vhodné jen pro minimum pacientů s FS. V některých případech lze zvážit miniinvazivní katetrizační uzávěr ouška levé síně okludérem. Vlastní léčba FS je zaměřena dvěma směry: zaprvé na obnovení a udržení sinusového rytmu, tzv. kontrolu rytmu, zadruhé na optimalizaci srdeční frekvence, tzv. kontrolu frekvence. U první skupiny lze užít buď specifické léky, tzv. antiarytmika (např. propafenon, sotalol, amiodaron), nebo tzv. elektrickou kardioverzi (pomocí defibrilátoru je přes hrudní stěnu aplikován výboj elektrického proudu, který přeruší srdeční arytmii), nebo katétrovou ablaci (zavedením katétrů přes stehenní žíly jsou aplikací nejčastěji radiofrekvenční energie odstraněny zdroje FS v srdečních síních, obr. 3). Tato invazivní metoda je jistě nejúčinnější metodou léčby FS, u většiny nemocných odstraní potíže a u části z nich i nutnost užívání medikace. U druhé skupiny je FS ponechána a jen optimalizujeme srdeční frekvenci. Požíváme k tomu různé skupiny bradykardizující medikace (např. betablokátory, digoxin, verapamil). Farmaka mohou mít vedlejší účinky, z nichž nejzávažnější mohou způsobit vznik životu nebezpečné arytmie, tzv. proarytmogenní efekt, proto je třeba vždy jejich nasazení zvážit a také následně nemocné kontrolovat.

 

MUDr. Jan Chovančík
Absolvent LF UP v Olomouci. Aktuálně pracuje jako konzultant na kardiologickém oddělení v Nemocnici Podlesí Třinec.