Revue - články - PORUCHY FUNKCE VAJEČNÍKŮ


PORUCHY FUNKCE VAJEČNÍKŮ

Poruchy funkce vaječníků patří k nečastějším gynekologickým potížím žen v reprodukčním věku. Předpokladem účinné léčby je včasné a komplexní gynekologické vyšetření.

 

STAVBA A FUNKCE VAJEČNÍKŮ

Vaječník (ovarium) je párová ženská pohlavní žláza, která v reprodukčním období měří přibližně 3 × 2 × 1 cm. Nachází se v malé pánvi vedle dělohy a vejcovodu (obr. 1). Funkcí vaječníků je produkce ženských pohlavních hormonů (především estrogenů a gestagenů) a dozrávání vajíček. Obě funkce jsou úzce propojeny, probíhají jako pravidelně se opakující ovariální cyklus od puberty až do menopauzy. V řízení cyklu se uplatňují hormony (gonadotropiny) vylučované předním lalokem podvěsku mozkového (hypofýzy). Ovariální cyklus rozdělujeme do dvou fází oddělených uvolněním zralého vajíčka – ovulací. Ve folikulární fázi ze skupiny drobných váčků (folikulů) dozrává jeden váček do velikosti přibližně 15 až 20 mm, jeho stěna praskne a uvolní se vajíčko, které měří přibližně jednu desetinu milimetru. Po ovulaci z prasklého váčku vzniká žluté tělísko (corpus luteum) – tato fáze se nazývá luteální. V průběhu ovariálního cyklu se významně mění hladiny produkovaných hormonů – rostoucí folikuly tvoří estrogeny, žluté tělísko po ovulaci produkuje gestageny. Tyto hormony podmiňují změny děložní sliznice – endometria, které se označují jako menstruační cyklus. První je menstruační fáze (tři až pět dnů), při které se odlučuje povrchová vrstva děložní sliznice. Následuje fáze proliferační, při níž vlivem estrogenů sliznice narůstá. Po ovulaci vlivem gestagenů produkovaných žlutým tělískem začíná fáze sekreční, ve které se zvyšuje prokrvení endometria a množství žlázek se zásobními látkami – je to příprava na zachycení embrya a těhotenství.

 

ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ FUNKCE VAJEČNÍKŮ

Důležité informace o délce cyklu, síle a pravidelnosti krvácení přináší správně vedený menstruační kalendář. Jeho součástí může být měření bazální teploty – její vzestup je známkou proběhlé ovulace. Velikost vaječníku, jeho vzhled a počet folikulů vyšetřujeme pomocí ultrazvuku vaginální sondou. Tímto způsobem je možné detekovat také přítomnost dominantního tzv. Graafova folikulu před ovulací. Stanovení hladiny folikulostimulačního hormonu FSH, luteinizačního hormonu LH, estrogenu a progesteronu v krvi nám dává informaci o správné funkci hypofýzy a aktivitě vaječníku. U žen, které se snaží o těhotenství, je velmi důležité posouzení tzv. ovariální rezervy, což je množství váčků nacházejících se ve vaječníku. Nízká ovariální rezerva je nejčastější příčinou potíží s otěhotněním. Nejpřesnějším ukazatelem je v současné době stanovení AMH (anti-müllerian hormone).

 

FYZIOLOGICKÝ MENSTRUAČNÍ CYKLUS

Interval od prvního dne menstruačního krvácení do prvního dne následujícího menstruačního krvácení se nazývá délka menstruačního cyklu. Za normu je považován interval 28 ± 3 dny. Délka krvácení bývá nejčastěji 3 až 5 dnů. Celková velikost krevní ztráty při menstruaci by neměla převýšit 1 ml krve na 1 kg hmotnosti ženy, obvykle se uvádí 35 až 80 ml.

 

NEJČASTĚJŠÍ PORUCHY FUNKCE VAJEČNÍKŮ

Amenorea

Nepřítomnost menstruačního krvácení se nazývá amenorea. Fyziologická je amenorea v dětství, v těhotenství, při kojení a v postmenopauzálním období. Průměrný věk při první menstruaci je v naší populaci 12,5 roku, za fyziologické rozmezí se považuje 10 až 15 let.

Oligomenorea

Prodloužení délky menstruačního cyklu nad fyziologickou hranici se nazývá oligomenorea. Hranice fyziologické délky cyklu nejsou v literatuře jednotně stanoveny, obvykle termínem oligomenorea označujeme cyklus delší než 35 dnů. Bývá spojena s nepravidelnou ovulací. Polymenorea Zkrácení cyklu pod fyziologickou hranici se nazývá polymenorea. V literatuře se tímto termínem označuje cyklus kratší než 25 až 22 dnů.

Hypermenorea

Nadměrně silné menstruační krvácení se nazývá hypermenorea. K příčinám silného a dlouhého krvácení patří změny sliznice a svaloviny – polypy, zánět, myomy. V diagnostice je podstatné vyloučení karcinomu endometria.

Hypomenorea

Slabé cyklické krvácení se nazývá hypomenorea. Může být příznakem nedostatečné funkce vaječníku nebo poškození děložní sliznice. Ashermanův syndrom Zánik dutiny děložní se nazývá Ashermanův syndrom. Může být úplný s amenoreou, v některých případech mohou být v dutině děložní ostrůvky endometria zachovány a projevem může být hypomenorea. K úplnému zániku endometria může dojít při rozsáhlém zánětu a kyretáži („výškrabu“) dutiny děložní, např. při reziduích po potratu nebo porodu. Metroragie Metroragie je acyklické nepravidelné krvácení z dělohy. Slabé krvácení se nazývá špinění, nebo také anglickým termínem „spotting“. Nejčastěji bývá nepravidelné krvácení charakteru metroragie v období po menarche a před menopauzou. Menstruační dysfunkce jsou charakteristické pro období před menopauzou, kdy dochází k vyhasínání činnosti vaječníků. Tyto metroragie se nazývají perimenopauzální. Metroragie může být příznakem závažných patologií a vyžaduje vždy pečlivou diferenciální diagnostiku. Při krvácení v menopauze je hysteroskopie a separovaná abraze s histologickým vyšetřením základním diagnostickým postupem.

Dysmenorea

Dysmenorea je charakterizována bolestí při menses. Začátek potíží se objevuje zpravidla těsně před menstruačním krvácením a po dvou až třech dnech obvykle mizí. Bolest bývá spojena s průjmem, bolestmi hlavy, nauzeou, zvracením, kolapsovými stavy. Odhaduje se, že mírnou formou dysmenorey trpí až 50 % žen. Primární (funkční, idiopatická) dysmenorea bývá u ovulačních cyklů, většinou u mladších nerodivších žen, po těhotenství ukončeném porodem zpravidla mizí. Sekundární dysmenorea je bolest při menstruaci vyvolaná jinou pánevní patologií. K nejčastější příčině patří endometrióza. Nejúčinnější léčbou dysmenorey je blokáda ovulace kombinovanou hormonální antikoncepcí, úspěšnost dosahuje až 90 %. K účinným lékům patří nesteroidní antiflogistika – důležité je nasazení přibližně dva až tři dny před začátkem krvácení, aby došlo k maximálnímu efektu.

Premenstruační syndrom

Premenstruační syndrom (dříve syndrom premenstruální tenze) je pravidelná přítomnost somatických nebo psychických potíží v luteální fázi menstruačního cyklu. Potíže mohou mít různý charakter a intenzitu. Společný je jejich výskyt v závěru luteální fáze cyklu, nejčastěji sedm dnů před menses, s nástupem menses mizí. Příčinou je nerovnováha v endokrinních systémech s vazbou na psychické faktory. Zvláštní podskupinou premenstruačního syndromu je premenstruační dysforická porucha. Pro tuto diagnózu je charakteristické narušení psychosociální adaptace v souvislosti s intenzivními symptomy premensturačního syndromu – především afektivní lability, podrážděnosti, úzkosti, tenze, dysforie, ztráty energie. Terapie se zaměřuje na symptomy, které ženu nejvíce obtěžují. Při výrazných dysforických potížích je důležité psychologické, případně psychiatrické konzilium. K léčebným prostředkům patří také blokáda menstruačního cyklu hormonální antikoncepcí. Při bolestech prsů je možné s dobrým efektem využít extrakty z rostliny Agnus castus (drmek obecný).

Syndrom polycystických ovarií PCOS

(PCOS = polycystic ovary syndrome) paří k nejčastějším příčinám poruch plodnosti a nepravidelného menstruačního cyklu. Onemocnění provází řada dalších endokrinních a metabolických abnormalit, které jsou známými rizikovými faktory rozvoje kardiovaskulárních a metabolických chorob. Polycystické ovarium má charakteristický vzhled – je zvětšené, s vyhlazeným povrchem perleťově bílé barvy. Na řezu je zesílená povrchová vrstva, v kůře vaječníků se nachází četné drobné folikuly průměru 4 až 8 mm, charakteristicky uspořádané jako „perlový náhrdelník“. Léčba vychází z klinických projevů PCOS, při výběru terapie je nezbytný individuální přístup. Nejčastější léčebnou modalitou nepravidelného cyklu jsou přípravky kombinované hormonální antikoncepce, které mají komplexní vliv na metabolizmus androgenů. Dáváme přednost přípravkům s progestiny s antiandrogenním účinkem (např. cyproteron acetát, dienogest, drospirenon, chlormadinon acetát).

Předčasné ovariální selhání POF

(POF = premature ovarian failure) je onemocnění postihující asi 1 % žen před čtyřicátým rokem věku. Mezi nejčastější známé příčiny POF patří genetické příčiny. Hlavním příznakem POF je amenorea, výpadové příznaky z nedostatku estrogenů a neplodnost. Při snaze o těhotenství jsou základem léčby metody asistované reprodukce s využitím darovaných oocytů. Vzhledem k hypoestrinizmu a jeho negativním projevům je u žen s POF nutná hormonální substituce, která se podává jednak ve formě hormonální antikoncepce a jednak ve formě hormonální substituční terapie (HST). Exogenně dodávané estrogeny mají příznivý vliv na vazomotorické příznaky nedostatku estrogenů, zabraňují vzniku urogenitální atrofie, příznivě ovlivňují lipidové spektrum, kostní metabolizmus, centrální nervový systém a sexualitu.

 

MUDr. Karel Crha
autor pracuje na Gynekologicko-porodnické klinice VFN a 1. LF UK v Praze