Revue - články - HYPERTYREÓZA – ZVÝŠENÁ FUNKCE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY


HYPERTYREÓZA – ZVÝŠENÁ FUNKCE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

Choroby štítné žlázy rozhodně nepatří mezi vzácná onemocnění. Podle současných informací se ukazuje, že 10 % populace České republiky trpí poruchami funkce štítné žlázy, podstatně častější je výskyt u žen. Kromě poruch funkce se vyskytují i další choroby štítné žlázy, především autoimunitního původu. U nás je prakticky kompenzovaný vliv nedostatku jódu, takže výskyt zvětšené štítné žlázy (strumy) postupně klesá. Při hodnocení počtu nemocných se zvýšenou činností funkce štítné žlázy je nutno brát v úvahu fakt, že existuje několik forem tohoto onemocnění. Ty se příliš neliší v klinickém obraze, ale vyžadují často odlišnou léčbu.

DIAGNOSTIKA HYPERTYREÓZY

Na diagnózu hypertyreózy je často možno pomýšlet na základě klinického nálezu, ale je nutno ji ověřit laboratorním vyšetřením, které je naštěstí běžně dostupné, a pokud je prováděno lege artis, i dostatečně spolehlivé a citlivé. Aby odborník mohl časně potvrdit diagnózu hypertyreózy, je nezbytné, aby na ni pacient a zdravotník, se kterým přišel do styku, včas pomyslel. Základní charakteristika hypertyreózy je uvedena v tabulce 1. Je nutno si uvědomit, že se hypertyreóza manifestuje obvykle odlišně u mladších osob a ve vyšším věku. Jednoznačně riskantnější je u seniorů, kde však klinický obraz bývá méně nápadný, takže je pozdě diagnostikována. Mezi nejčastější příznaky hypertyreózy patří pokles hmotnosti při normálním nebo zvýšeném množství potravy. Často bývá průjem nebo alespoň časté nucení na stolici. K typickému obrazu patří neklid, nervozita a nespavost, často pocity horka a pocení. Klasickým projevem je rovněž bušení srdce, které bývá ve vyšším věku často nepravidelné. Plně vyvinutá hypertyreóza je spojena se svalovou slabostí (adynamie), která v pokročilém stadiu může komplikovat nemocnému nastupování do dopravních prostředků s chůzí do schodů, vztyk ze sedu a další svalové činnosti. Poměrně často se vyskytuje zvýšené padání vlasů, které může být z části kompenzováno jejich rychlejším růstem. Pouze u některých nemocných dochází k očním poruchám, jako je pálení a slzení očí, dvojité vidění a nemožnost uzavření víček například ve spánku. Pacienti si často tyto potíže neuvědomují nebo je bagatelizují. Diagnózu může určit pouze lékař na základě klinického vyšetření a provedení laboratorních testů a dalších pomocných vyšetření. Přehled nejčastěji používaných funkčních testů uvádí tabulky 2 a 3. Základem diagnózy je vyšetření TSH (tyreotropního hormonu) a FT4 (volný tyroxin) – ten může být v některých případech málo zvýšený nebo normální, pak je nezbytné vyšetřit FT3 (volný trijodotyronin). Pro odlišení subklinické a manifestní formy je nutné současné vyšetření TSH a FT4. Zjištění protilátek umožní stanovení diagnózy autoimunitní hypertyreózy.

LÉČBA HYPERTYREÓZY

Léčba hypertyreózy zahrnuje řadu konzervativních postupů, hlavně podávání léků tlumících funkci štítné žlázy (tzv. tyreostatika), chirurgickou léčbu a léčbu radiojódem 131 I. Kromě toho se používají různé pomocné léky podle klinického stavu, např. betablokátory, glukokortikoidy, ataraktika či hypotenziva a vitamíny. Terapie zahrnuje dvě fáze: iniciální zklidnění funkce štítné žlázy a definitivní řešení choroby. Iniciální zklidnění funkce štítné žlázy Iniciálního zklidnění lze dosáhnout pouze podáváním tyreostatik. Masivní zátěž jódem může funkci štítné žlázy přechodně zklidnit, ale brzo dojde k tzv. escape fenoménu, který vede k dalšímu zhoršení. V současné době máme k dispozici dva typy tyreostatik: imidazolový tyrozol a thiouracylový propycil. Je nutno upozornit pacienta na to, že účinek se projevuje postupně během několika týdnů, aby neztratil důvěru v prováděnou léčbu. K vedlejším účinkům tyreostatik patří kožní i jiné alergické reakce a dyspeptické potíže. K závažným vedlejším účinkům patří poškození jater a tvorby leukocytů (bílých krvinek). Někdy léze vyvolaná jedním typem tyreostatika není přítomna u druhého typu, tzn. je možno propycil nahradit tyrozolem či opačně. Obecně se však v současné době doporučuje k delší léčbě používat spíše tyrozol, protože po propycilu mohou být jaterní poruchy tak závažné, že je nutná i transplantace jater. Problematickou otázkou je léčba hypertyreózy v graviditě. Zde se doporučuje v prvním trimestru podávat propycil a v dalším průběhu těhotenství tyrozol. I když tyreostatika patří mezi léky s teratogenním účinkem, podrobnější studie prokazují, že poškození plodu při jejich podávání je méně časté než u těhotných neléčených na hypertyreózu. Nižší dávky tyreostatik je možno podávat i při kojení. Definitivní řešení choroby Konečné řešení choroby záleží na typu hypertyreózy, na věku pacienta, jeho celkovém stavu, přítomnosti různých rizikových faktorů a dalších přidružených chorob.

K dispozici jsou tři postupy:

1. Dlouhodobé podávání tyreostatik

Po zklidnění hypertyreózy se sníží dávka tyreostatika tak, aby byl pacient klinicky eutyreoidní a hodnoty FT4 a FT3 byly v normě (hladina TSH může být ještě delší dobu snížena). Je nutno sledovat toleranci tyreostatika zejména hepatální a hematologickou. Lék se vysazuje po určité době eutyreózy (různí autoři doporučují podávání devět měsíců až tři roky). U vysazení tyreostatik se u části nemocných udrží normální funkce štítné žlázy, u části však dojde k recidivě. Pak je nutno nasadit tyreostatika a uvažovat o dalším způsobu řešení.

2. Chirurgické řešení

Znamená odstranění štítné žlázy nebo její podstatné části chirurgicky. Výhodou je rychlý nástup účinku a možnost vysazení tyreostatik. Po odstranění celé štítné žlázy (totální tyreoidektomie) je nutno podávat hormony štítné žlázy. Operace štítné žlázy vyžaduje zkušeného operatéra, je totiž spojena s určitými riziky.

3. Léčba radiojódem 131 I

Je u nás méně populární než v zemích západní Evropy a USA. Stejně jako léčba chirurgická vyžaduje předchozí zklidnění funkce štítné žlázy. Není spojena s výraznými celkovými riziky. Vzácně může vyvolat otok štítné žlázy nebo její bolestivost. U pacientů s výraznými očními příznaky vede obvykle k jejich zhoršení. Proto se zpravidla tito pacienti k léčbě připravují krátkodobým podáváním glukokortikoidů (prednizon, medrol atd.). Účinek nastupuje pozvolna, takže někdy je nutno určitou dobu podávat tyreostatika, v pozdější době hrozí riziko hypotyreózy.

VČASNÉ ODHALENÍ A LÉČBA

Hypertyreóza patří k nejzávažnějším chorobám štítné žlázy a neléčená může vést k ohrožení života při tzv. tyreotoxické krizi. I při současné úrovni lékařské péče je úmrtnost u ní stále významná. Je proto daleko výhodnější ji včas odhalit a léčit. Neléčená hypertyreóza může vést k závažným očním poruchám, u starších osob k výraznému poškození kardiovaskulárního systému (např. trvalá fibrilace síní) a k celkovému oslabení organizmu.

DŮLEŽITÁ ROLE LÉKÁRNÍKA

Hypertyreóza vyžaduje odbornou léčbu řízenou endokrinologem, na které se ale podílí celá řada dalších specializací. Protože se jedná o onemocnění chronické, je zvláště důležité udržovat plnou důvěru a trvalý kontakt mezi pacientem a zdravotníky. Zde hraje nesporně významnou úlohu nejen ošetřující lékař, ale i lékárník, ke kterému má pacient důvěru a často mu sděluje svoje pocity a obavy dříve než lékaři. Proto je nezbytné, aby měl lékárník relevantní informace o hypertyreóze a problémech s ní spojených.

 

prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.
autor pracuje v Endokrinologickém ústavu v Praze a na Subkatedře endokrinologie IPVZ v Praze