Revue - články - BOLESTIVÁ MENSTRUACE


BOLESTIVÁ MENSTRUACE

Bolestivá menstruace neboli dysmenorea je častým problémem, kterým trpí ženy v reprodukčním věku. Pokud má obzvláště těžký průběh, významným způsobem interferuje s běžnými denními činnostmi a vede k absencím ve škole, práci nebo k nemožnosti plnit další závazky. Patří mezi nejčastější příčiny pánevní bolesti.

 

DEFINICE PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ DYSMENOREY

Primární dysmenorea je definována jako přítomnost rekurentní, křečovité bolesti v podbřišku, která se objevuje během menstruace a není způsobena jasnou organickou příčinou. Sekundární dysmenorea má stejné klinické příznaky jako dysmenorea primární, ale v tomto případě je prokázána souvislost s onemocněním, jako je např. endometrióza, stenózy a jizvy v děloze či na hrdle, tumory (hlavně submukózní myomy, cervikální polypy). Až 90 % žen reprodukčního věku na světě udává zkušenost s bolestivou menstruací. Většinou jde o mladé ženy trpící primární dysmenoreou. Prevalence primární dysmenorey s věkem klesá. Mezi možné rizikové faktory patří věk nižší než 30 roků, body mass index nižší než 20 kg/m2, kouření, menarche před 12. rokem a delší menstruační cyklus.

 

PATOFYZIOLOGIE

Primární dysmenorea je spojena s ovulačními cykly, obvykle tedy nezačíná hned po menarché (první menstruaci), ale s několikaměsíčním (až několikaletým) zpožděním. V patogenezi primární dysmenorey hrají hlavní roli prostaglandiny, které jsou uvolňovány odlučujícím se endometriem na začátku menstruace. Uvolnění prostaglandinů (prostaglandin E2, prostaglandin F2) vede k nepravidelným děložním kontrakcím, které zvyšují intrauterinní tlak až k hodnotám vyšším než 150 až 180 mmHg (literární zdroje uvádějí hodnoty až 400 mmHg). Zvýšení tlaku v děloze je pak příčinou děložní ischemie s hromaděním kyselých produktů anaerobního metabolizmu, které aktivují C-vlákna nocisenzorů a způsobují vlastní bolest při menstruaci. Na primární dysmenoree se může podílet i vazopresin, jehož hladina před menstruací je u některých žen s bolestivou menstruací zvýšená.

 

KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Bolest začíná jeden až dva dny před začátkem menstruačního krvácení a během 12 až 72 hodin postupně slábne. Většinou k ní dochází pravidelně u každého menstruačního cyklu. Bolest je často popisována jako křečovitá s proměnlivou intenzitou (obvykle je udávána středně silná až silná bolest) a bývá lokalizována do střední oblasti podbřišku. Důvodem bolesti, která je pociťována pouze v pravé či levé polovině podbřišku, může být děložní anomálie nebo některá další onemocnění. V kanadské studii, kde bylo zahrnuto 934 žen ve věku od 18 let s primární dysmenoreou, udalo 60 % žen bolesti středně silné až silné intenzity, 50 % žen uvedlo výrazné omezení běžných denních činností a u 17 % byla bolest důvodem k absenci ve škole nebo práci (Burnett MA, Antao V, Black A, et al. Prevalence of primary dysmenorrhea in Canada. J Obstet Gynaecol Can 2005). Průvodním projevem menstruační bolesti bývá rovněž nauzea, průjem, bolest hlavy, únava a malátnost. V diagnostice primární dysmenorey vycházíme z výše uvedených typických klinických projevů. Musíme vyloučit přítomnost jiné patologie, jako je např. endometrióza, cysty vaječníku, intrauterinní nebo pánevní adheze, chronické záněty, děložní polypy, malformace, zánětlivé onemocnění střeva, dráždivý tračník a psychogenní etiologii.

 

TERAPIE

Hlavním cílem léčebných opatření je zajištění adekvátní úrovně bolesti, která by umožnila ženám provádět většinu jejich běžných aktivit. Léčba je pouze podpůrná a měla by se řídit individuálními potřebami každé ženy, především intenzitou pociťované bolesti a stupněm omezení denních aktivit. Prvotním opatřením jsou nefarmakologické intervence, které by mohly mít analgetický potenciál, jako je aplikace tepla na oblast podbřišku, nácvik relaxačních technik, biofeedback a jóga. V literatuře existují data o příznivém vlivu např. nízkotučné vegetariánské výživy, mléčných výrobků, zázvoru, vitamínu B1 a látek z rybího oleje. Vlastní farmakoterapie spočívá v blokádě ovulace (event. menstruačního cyklu obecně) nebo v blokádě syntézy prostaglandinů. Z léků první volby jsou to kontraceptiva (obsahující estrogen--progestin nebo pouze progestin). Pokud žena tuto léčbu odmítá nebo pokud je kontraindikovaná, lze nabídnout nesteroidní protizánětlivé léky. Výběr terapie řídíme podle preferencí každé pacientky. Z nesteroidních antiflogistik je možné použít deriváty kyseliny propionové (ibuprofen 400 až 800 mg perorálně každých šest hodin) nebo fenamáty. Pokud není dostatečně účinná monoterapie, lze použít kombinaci obou lékových skupin. V případě, že touto terapií nedosáhneme dostatečné úlevy od bolesti do dvou až tří měsíců, musíme vyloučit sekundární dysmenoreu a provést patřičná vyšetření, kam patří např. diagnostická laparoskopie. V případech, že je primární dysmenorea rezistentní na terapii více než šest měsíců, hovoříme o chronické pánevní bolesti. U těchto pacientek je možné vyzkoušet přínos transkutánní elektrické neurostimulace, nebo zvážit možnost intervenčního výkonu.

 

MUDr. Lenka Klimešová
autorka je vedoucí lékařkou Centra pro léčbu bolesti Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně