Revue - články - NEMOCNÝ UŽÍVAJÍCÍ PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA


NEMOCNÝ UŽÍVAJÍCÍ PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA

Počet lidí, kteří onemocní diabetem 2. typu, rok od roku strmě stoupá. Při vzniku choroby hraje svoji roli genetická predispozice a řada exogenních faktorů, jako je nadbytek kalorické stravy, nadváha a obezita, nedostatek pohybu a nadměrný stres. V současnosti u nás žije asi 900 000 diabetiků, z toho je asi 810 000 diabetiků 2. typu. Moderní věda přináší řadu novinek v možnostech léčby této choroby. Nikdy však nemůžeme čekat efekt bez spolupráce pacienta. Cukrovka je totiž jedno z mála onemocnění, u kterého má pacient budoucnost ve svých rukou. Správná kompenzace diabetu je prevencí vzniku závažných komplikací, jimiž jsou především předčasný infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo ischemická choroba dolních končetin. Je prokázáno, že dosažení normálních hladin krevního cukru dokáže rozvoj těchto komplikací diabetu zpomalit, případně jim zcela zamezit. Pilířem léčby diabetu, a to nejen 2. typu, je celoživotní dodržování stravy s výrazným omezením jednoduchých cukrů (sladkostí) a pravidelný pohyb. Pokud životospráva nevede k dosažení cílových hladin krevního cukru, přicházejí na řadu perorální antidiabetika (PAD). I když se neustále zlepšují možnosti léčby diabetu, nadále platí, že žádná tableta nedokáže cukrovku vyléčit. Nicméně vhodně zvoleným lékem, nebo častěji kombinací léků, dokážeme udržet hladiny glykémií v přiměřených mezích. V následujícím textu je uveden přehled lékových skupin, které jsou v současné době k dispozici pro snižování hladin krevního cukru.

 

LÉKY, KTERÉ ZVYŠUJÍ CITLIVOST TĚLA NA VLASTNÍ INZULÍN (INZULÍNOVÉ SENZITIZÉRY)

1. Biguanidy

Hlavním zástupcem skupiny biguanidů je metformin (obchodní názvy Glucophage, Siofor, Stadamet aj.), nejrozšířenější a základní lék pro léčbu diabetu 2. typu. Zvyšuje citlivost těla na vlastní inzulín a působí tedy pouze u pacientů, kteří mají zachovalou vlastní sekreci inzulínu. Jen výjimečně může vést k hypoglykémii, při jeho užívání je tendence ke snížení tělesné hmotnosti. Použití metforminu může být limitováno vznikem zažívacích obtíží, nejčastěji v podobě průjmů, nadýmání či bolestí břicha. K dispozici jsou varianty s řízeným uvolňováním označené XR, které se podávají většinou večer a snižují pravděpodobnost vzniku zažívacích obtíží. Ke snížení rizika vzniku nežádoucích účinků je doporučováno užívat metformin těsně po jídle nebo během jídla. Dávka se navyšuje podle tolerance, obvykle to bývá 1–2 gramy denně. Metforminy se nesmí užívat při vážnějším onemocnění ledvin a při stavech provázených celkovou nebo lokální hypoxií. Dále je třeba opatrnosti při omezení plicních funkcí. Lék by se rovněž neměl užívat s větším množstvím alkoholu a vždy je doporučeno jej vysadit 48 hodin před operačním zákrokem a před vyšetřením s použitím kontrastní látky.

2. Thiazolidindiony

Thiazolidindiony (zástupce pioglitazon, obchodní název Actos) jiným mechanizmem účinku než biguanidy rovněž zlepšují citlivost těla na vlastní inzulín. Používání této lékové skupiny vede navíc ke snížení hodnot krevního tlaku a ke zlepšení hladin krevních tuků. Jsou vhodné pro diabetiky s nadváhou, u kterých selhává léčba biguanidy, či není tato léčba pacientem snášena. Bývají dobře tolerovány, někdy je však musíme vysazovat, pokud vedou k nárůstu hmotnosti či otokům. Opatrnosti je třeba zejména u pacientů se srdečním selháváním a se závažným jaterním postižením. Tablety se podávají jednou denně nezávisle na jídle.

 

INHIBITORY STŘEVNÍCH ALFA-GLUKOSIDÁZ

Zástupcem této skupiny je akarbóza (Glucobay). Inhibitory alfa-glukosidáz omezují štěpení cukrů ve střevě a tak zpomalují rychlost vstřebávání cukrů po jídle. Tímto způsobem snižují zejména glykémii po jídle. V monoterapii nevedou k hypoglykémii. Nedodržení diety vede obvykle k zažívacím obtížím, nadýmání a k průjmu. U pacientů nejsou příliš oblíbené, rovněž pro vysoké doplatky je jejich užití málo rozšířeno. Kontraindikací použití akarbózy jsou chronická onemocnění střev.

 

LÉKY, KTERÉ ZVYŠUJÍ UVOLŇOVÁNÍ INZULÍNU (INZULÍNOVÁ SEKRETAGOGA)

1. Deriváty sulfonylurey

Tato skupina zahrnuje řadu účinných látek, mezi nejpoužívanější patří glimepirid, gliclazid, gliquidon. Stimulují sekreci inzulínu a jeho uvolňování ze slinivky břišní. K tomu, aby účinkovaly, musí ovšem slinivka inzulín vyrábět. Mají většinou silný efekt na snížení hladiny krevního cukru, s tím ovšem souvisí i zvýšené riziko hypoglykémie, zejména u starších osob. Užívají se obvykle v jedné denní dávce, ráno během snídaně. Vysazujeme je při závažném poškození funkcí ledvin a jater, opatrnosti je třeba také u pacientů s oběhovou a respirační nedostatečností.

2. Glinidy

Podobně jako sulfonylureová PAD zvyšují glinidy (Repaglinid) uvolňování inzulínu ze slinivky, mají však rychlý nástup účinku a tak snižují zejména glykémii po jídle (hyperglykémie po jídle bývá často důvodem zhoršené kompenzace diabetu a podílí se také na postižení velkých cév). Proto u pacientů, kteří mají zaznamenány opakované glykémie po jídle nad 9–10 mmol/l, jsou jistě vhodným lékem. Svým mechanizmem účinku více napodobují zdravou slinivku, užitím cca 30 minut před jídlem umožňují uvolnění inzulínu pouze na jídlo. Díky dočasnému působení po dobu jídla je zde menší počet nežádoucích hypoglykemických příhod. Užívají se před každým hlavním jídlem.

 

INKRETINOVÁ LÉČBA – GLIPTINY A GLP-1 ANALOGA

Inkretiny jsou hormony zažívacího traktu, které jsou běžně vylučovány buňkami tenkého střeva. V těle pak zvyšují uvolňování inzulínu, navozují pocit sytosti a zpomalují vyprazdňování žaludku po jídle. Tímto způsobem sníží lačnou glykémii, a zejména pak glykémii po jídle. Léky této skupiny se v posledních deseti letech staly základní léčbou diabetu 2. typu. Jejich užití totiž nevyčerpává slinivku, působí fyziologicky na více úrovních (ve svalech, v tukové tkáni, ve slinivce, některé molekuly snižují chuť k jídlu, mají vliv na krevní tlak a krevní tuky), jsou bezpečné pro nízké riziko hypoglykémie. V této skupině máme k dispozici formu tabletovou a formu injekční. Tabletová forma, tedy gliptiny, působí jako inhibitory enzymu DPP-4 (dipeptidylpeptidáza-4), čímž prodlužují a zvyšují účinek inkretinů. Na trhu jsou k dispozici sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), linagliptin (Trajenta) a alogliptin (Vipidia). Tablety se užívají obvykle 1× denně, bez závislosti na jídle, a bývají dobře tolerovány. Léky této skupiny nesmí užívat pacienti s vážným omezením funkce ledvin (kromě linagliptinu), s vážnými poruchami funkce jater a pacienti po proběhlém zánětu slinivky břišní. GLP-1 analoga jsou hormony dostupné pouze v injekční podobě, které mají větší efekt na redukci hmotnosti (např. Bydureon, Victoza, Lyxumia). Dávka se musí pomalu zvyšovat, abychom předešli nežádoucím obtížím v oblasti zažívacího traktu (bolesti břicha, průjem, zvracení). Aplikují se podkožně 1–2× denně, na trhu je dostupná i varianta aplikace 1× týdně.

 

GLIFLOZINY

Jedná se o nejnovější řadu antidiabetik, používanou posledních cca pět let. Zástupci této skupiny jsou empagliflozin (Jardiance), canagliflozin (Invokanna) a dapagliflozin (Forxiga). Působí v ledvinách, kde způsobují zvýšené vylučování glukózy do moči. Glifloziny navozená glykosurie přetrvává po celých 24 hodin a vede ke snížení hmotnosti, hladiny krevního cukru a krevního tlaku. U pacientů s rizikem cévních komplikací empagliflozin významně snižuje riziko infarktů myokardu a mozkových příhod. Jedná se o ideální léky zejména pro obézního pacienta s přítomnými cévními komplikacemi. Glifloziny nejsou vhodné pro pacienty s těžkým omezením ledvinových funkcí, zvyšují riziko močových a gynekologických infekcí. Mohou zvyšovat diuretický účinek thiazidů a kličkových diuretik a riziko dehydratace a hypotenze. V určitých situacích, i když vzácně, mohou způsobit vážnou zdravotní komplikaci, tzv. diabetickou ketoacidózu. Při užívání gliflozinů je nutno dbát na osobní hygienu, dodržovat pitný režim a vysazovat je při všech stavech hladovění (příprava na vyšetření, střevní chřipka, redukční diety). Tato léková skupina zatím není plně hrazena zdravotními pojišťovnami pro všechny pacienty. V současné době můžeme glifloziny přidávat k inzulínu nebo k metforminu. Tablety lze užívat kdykoli v průběhu dne, nezávisle na jídle.

 

KOMBINAČNÍ LÉČBA PAD

Při nedostatečném efektu jednotlivých léků lze podávat kombinovanou léčbu. Kombinační léčba umožňuje působit na snížení hladiny glykémie z různých stran. Například kombinací metforminu a GLP-1 analog zlepšujeme citlivost těla na inzulín, zároveň zlepšujeme uvolňování inzulínu a snižujeme chuť k jídlu. Tento způsob umožňuje podávání nižších dávek léku s větším efektem na hladinu krevního cukru a s nižším rizikem vzniku nežádoucích účinků. Pro zlepšení adherence pacienta k léčbě lze spojit některé účinné látky do jedné tablety. V současné době se tak používají kombinace metforminu a tzv. inkretinů (např. metformin + vildagliptin = Eucreas, metformin + linagliptin = Jentadueto) či kombinace metforminu a thiazolidindionů (např. metformin + pioglitazon = Competact). Nejžhavější novinkou jsou pak kombinace metforminu a gliflozinů (např. metformin + empagliflozin = Synjardy, meftormin + dapagliflozin = Xigduo). Pro každého pacienta s diabetem 2. typu platí, že chce-li být úspěšný při zvládnutí cukrovky, je nezbytností celoživotní dodržování racionální stravy s minimem jednoduchých cukrů, dostatek pohybu a dosažení normální hmotnosti. Lékař pak podle hodnot krevního cukru, podle jídelních zvyklostí a dalších přidružených onemocnění pacienta vybere nejvhodnější preparát, který pomůže snížit hladinu krevního cukru do cílových hodnot. Naštěstí mají lékaři a jejich pacienti z čeho vybírat, takže při oboustranné spolupráci lze dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetu.

 

MUDr. Dagmar Bartášková
autorka pracuje v Diabetologické a endokrinologické ambulanci v Praze 4