Revue - články - DÍTĚ S ADHD – POHLED PSYCHIATRA


DÍTĚ S ADHD – POHLED PSYCHIATRA

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) nebo čistě porucha pozornosti (ADD) tvoří vedle úzkostných poruch nejčastější diagnostickou skupinu v dětské psychiatrické ambulanci. Dětský psychiatr pak správně zvolenou léčbou může dítěti pomoci ve zmírnění školního selhávání. Mezi nejběžnější školní problémy dítěte s ADHD patří vyrušování při vyučování, nepozornost a neplnění domácích úloh, posměšky a dráždění od spolužáků až šikana. Dítě s ADHD není vybaveno dostatečně vyvinutými sociálními strategiemi k obraně a vyrovnání se s těmito problémy. Kantor takové chování musí trestat, což je samozřejmě spravedlivé, ale problém se tím neřeší. Spíše se uzavírá v bludný kruh. Dítě se cítí ukřivděné a neschopné, čímž prudce narůstá impulzivita a třetí skupina diagnostických kritérií ADHD (nepozornost, hyperaktivita, impulzivita).

 

NAMOTIVOVAT K VÝKONU

ADHD je často spojeno s opožděním ve vývoji řeči, motorických a sociálních dovedností. To bývá zdůrazněno právě v kolektivu vrstevníků a je živnou půdou pro vznik šikany ve třídě. Další častý problém je neposlušnost a nepořádnost dítěte s ADHD doma a vyčerpanost pečujících osob, tedy rodičů. Zde je zásadní umět dítě namotivovat tak, aby se snažilo zlepšit svůj výkon. Častou kritikou totiž rodič sám způsobí to, že se dítě ani nesnaží, protože zatím nikdy nebylo pochváleno. Různé motivační strategie se odvíjejí zejména od věku dítěte. Nepozornost u dítěte s ADHD není způsobena záměrnou snahou úkol nesplnit, dítě udrží pozornost u zadaného úkolu za podpory např. prostředí, učitele, pokud je téma nové, zajímavé, pokud ví, že ho čeká odměna. Hyperaktivitu vnímám jako neschopnost vydržet v klidu, nemluvit, čekat, nehnutě sedět. Pokud dítěti dovolíme malou pauzu na zotavení (vyřádění, vyběhání), můžeme hyperaktivitu eliminovat. Mohu ze své klinické praxe potvrdit, že je rozdíl mezi dítětem s ADHD zaléčeným a dítětem, u kterého se ADHD neléčí. Rozdíl je patrný právě v této oblasti – hyperaktivita a nepozornost.

 

ALESPOŇ NĚJAKÁ ROLE

Impulzivita je podle mého názoru léčbou ovlivnitelná hůře, protože se odvíjí od situace anebo je řízena emocemi. Setkávám se často s tím, že pokud impulzivní reagování spíše přejdeme a později klidným hlasem dítěti vysvětlíme, že takové chování není vhodné, dítě se zklidní. Osvědčuje se mi změnit téma hovoru a později dítěti vysvětlit, že jsem pochopila, proč tak reagoval, a nabídnout mu alternativu, jak zareagovat příště. Pokud je kritika nežádoucího chování pro dítě příliš osobní, často vidím v ordinaci slzy a vzdor nebo lítost. Nechci tím vyjádřit, že máme dítě nechat chovat se nevhodně, ale chci zdůraznit, že kritikou si dítě s ADHD na svoji stranu nezískáme. Častá kritika v nich budí pocit, že jsou špatní, a špatným chováním si potom tento pocit utvrzují. Často sami přijmou roli největšího uličníka ve třídě, aby měli alespoň nějakou úlohu, protože v sociálních dovednostech bývají často pozadu za vrstevníky. Dítě je pak rádo, že se jeho lumpárnám ostatní děti smějí.

 

POCHVALA NUTNÁ

V práci s ADHD dětmi je důležitá pochvala žádoucího chování. Děti chválím za jejich mimořádnou energii, aktivitu a píli i nadšení, s jakým se zadaného úkolu zhostí, klidně je později vyzvu, ať mi úkol dokončí (protože to sami většinou pro nepozornost neudělají). Dítěti s ADHD vyhovuje časté střídání úkolů a práce s mezerami pro odpočinek a hru. U většiny osob se příznaky motorické hyperaktivity stávají v dospívání a v dospělosti méně nápadné, ale přetrvává vnitřní neklid (rozechvělost) a nepozornost, neschopnost plánovat (nedočkavost) a hyperaktivita. U dětí s ADHD bývá zdůrazněné vyhledávání nového (novelty seeking), např. dítě nevydrží u jednoho zájmového kroužku, nevyvine dostatečné úsilí pokračovat, i přestože není výkonově zdatné nebo odměňováno. Úkoly, které vyžadují trvalé úsilí, osoby s ADHD většinou nezvládají a okolím je to později interpretováno jako lenost a nezodpovědnost. V průměru pak ADHD jedinci dosahují nižšího vzdělání a jsou méně sociálně a profesně úspěšní. Vrstevníky bývají odmítáni a přehlíženi pro svoje rušivé chování (sociální dezinhibici).

 

DENNÍ SNĚNÍ

ADHD s převažující poruchou pozornosti (ADD), bez hyperaktivity a impulzivity, vídám ve své klinické praxi více u dívek. Děti jsou nápadné poruchou pozornosti a pomalejším pracovním tempem, nebývá výrazná hyperaktivita. Nepozornost se často prezentuje jako denní snění (zahledění se očima do prázdna, zatímco ruce i nohy klidně kmitají, dítě nás neposlouchá, později se zeptá, co jsme mu říkali). Ve škole jsou často velice špatně hodnocené pro neplnění úloh, v kolektivu nebývají oblíbené. Jsou náchylné ke vzniku školní fobie a deprese. Nesmíme zapomínat ani na učitele, pro které je samozřejmě dítě s ADHD ve třídě zátěží. Nelze pochybovat o tom, že rušivý a obtížně usměrnitelný žák je pro učitele náročný a vyžaduje nejen velkou dávku učitelovy pozornosti, ale i toleranci, sebereflexi pro zdokonalení a lepší práci, ale i práci s celým kolektivem dětí, ve kterém rušivé chování žáka s ADHD vytváří napětí a napomáhá ke vzniku patologických jevů.

 

ŠKOLNÍ FOBIE

Často ve své praxi řeším šikanu anebo školní fobii spojenou s absencí školní docházky u dětí s ADHD. Školní fobie se většinou rozvine po jednom traumatizujícím zážitku na půdě školy. Sem patří ponížení od učitele, nevhodná kritika před celou třídou, strach ze zkoušení, strach z neúspěchu, výsměch a provokace od spolužáků, ale i ostrakizace a diskrimace ADHD dítěte v kolektivu dětí. Řešení nebývá jednoduché a není ani snadné se na něm na ose rodič–škola shodnout. Nezřídka rodič situaci řeší změnou školy a nově se objevují náročné úkoly pro dítě s adaptací na nové prostředí a kolektiv. Ta se může podařit, ale také nemusí. Komorbidně s ADHD vídáme poruchy učení, poruchy chování, abúzus návykových látek, poruchy osobnosti (narcistická, hraniční, disociální). ADHD s poruchami osobnosti sdílejí sociální dezinhibici, poruchu regulace emocí, kognitivní dysregulaci a dezorganizaci. Nicméně u ADHD nevídáme strach z opuštění, sebepoškozování nebo extrémní ambivalenci. Chování ADHD jedince je sociálně rušivé, ale není agresivní nebo panovačné.

 

MEDIKACE

Význam přechodu ADHD v dětství do disociální poruchy osobnosti a přidružené kriminální činnosti se dnes často cituje v publikacích a neměl by být přehlédnut. Uvádí se, že symptomy ADHD u některých osob přetrvávají do dospělosti. Léčbě ADHD v dospělosti je dnes věnována veliká pozornost. Nová revize diagnostického a statistického manuálu duševních poruch Americké psychiatrické společnosti (DSM-5) klasifikuje ADHD jako nemoc celoživotní. Podmínkou je ale manifestace příznaků ADHD před dvanáctým rokem věku. Důležitými kroky v léčbě jsou edukace rodiče i školy, nabídka medikace a psychoterapie. Pro medikamentózní léčbu máme k dispozici dva osvědčené a účinné léky – Ritalin (příp. Concertu – retardovanou formu léku) a Stratteru, jejich profil užití se liší podle převažujících příznaků. Antidepresiva jsou používána k léčbě přidružené úzkosti a deprese, nebo ke zmírnění impulzivity. Antipsychotika jsou používána zejména u přidružených poruch chování (agresivita, výbušnost). Jako podpůrný lék se doporučuje Eye Q (omega-3 nenasycené mastné kyseliny), obsahující látky, které jsou důležité pro správný vývoj mozku, profil podávání je zde ale dlouhodobý, v řádu měsíců až let. Tento lék má svoji důležitou úlohu v léčbě poruch řeči, poruch učení a v léčbě neurologických poruch. V psychoterapii se uplatňuje KBT (kognitivně behaviorální terapie), provázení náročnými situacemi a vývojovými úkoly, různé druhy relaxace (arteterapie, muzikoterapie, pohybová terapie), hippoterapie a skupinové práce (skupinová psychoterapie, nácvik sociálních dovedností). Jsou zkoumány další metody. První je rTMS (repetitivně transkraniální magnetická stimulace). Jedná se o moderní, neinvazivní a relativně bezbolestnou metodu, která umožňuje cíleně modulovat aktivitu určitých mozkových oblastí. Oscilací magnetického pole vzniká ve tkáni elektrická stimulace, jež vyvolává změnu aktivity a metabolizmu neuronů. Studii o ní publikovali čeští vědci Fiala a Drtílková.

 

PRÁCE S RODIČI

Vědci Martucci a kol. vynalezli videohru procvičující kognitivní funkce potřebné pro udržení pozornosti. Projekt nazvaný EVO se zaměřuje na systém v mozku, který zpracovává několik různých toků informací najednou. V každé sekundě hry je hráč nucen zpracovat dva toky informací se stoupající úrovní náročnosti. Nesmírně důležitý krok v léčbě je práce s rodiči a péče o jejich duševní zdraví a rovnováhu. Zde hrají svou roli pocity viny, nutnost čelit řadě konfliktů v rodině, na půdě školy či v okolí bydliště. Od rodiče se vyžaduje neustálá kontrola dítěte a jeho školních povinností. Rodič se učí být trpělivý, učí se umět pochválit i malé úspěchy a kontrolovat vlastní hněv nebo frustraci. Rodič bývá vyčerpaný, stydí se za své negativní pocity k dítěti, nezřídka se rodič naučí nežádoucí chování dítěte přehlížet, což může být negativně hodnoceno okolím nebo pedagogy. Často vídám, že v přístupu k dítěti s ADHD není v rodině mezi oběma partnery shoda a nelze jí ani jednoduše dosáhnout, to většinou vede k prohloubení pocitů viny u jednoho nebo druhého rodiče. Neshody na ose rodič–škola bývají také časté, dodnes ještě panuje názor, že děti s ADHD nemají neurovývojovou poruchu, ale jsou pouze nevychované. Matky ADHD dětí bývají nezřídka volány do školy na komise a k vysvětlení kázeňských přestupků dítěte, kdy výsledkem pro rodiče není nic jiného než prohloubení výchovné bezradnosti. V zahraničí i u nás se osvědčují rodičovské skupiny, které rodičům pomáhají sdílet jejich starosti s výchovou dětí a objevovat nové možnosti pomoci. Dědičnost ADHD je zvýšená u biologických příbuzných prvního stupně. Často vídáme některé projevy hyperaktivity a impulzivity i u rodiče, což může i nemusí komplikovat spolupráci. Zkušenost rodiče s ADHD v dětství se dá v práci s celou rodinou terapeuticky využít.

 

MUDr. Světlana Kroftová
autorka pracuje jako dětský psychiatr v TH klinice s.r.o. v Praze