Revue - články - ŽILNÍ TROMBÓZA


ŽILNÍ TROMBÓZA

Žilní trombóza je poměrně časté onemocnění. Odhadovaná incidence je 160 až 180 případů na 100 000 obyvatel za jeden rok. Výskyt stoupá se zvyšujícím se věkem. Frekvence trombóz povrchových žil je o něco větší než v hlubokém žilním řečišti a dosahuje přibližně 400 na 100 000 obyvatel na rok. V dětství je výskyt žilní trombózy (ŽT) velmi nízký, ale ve věkových kategoriích nad 55 let výrazně narůstá, takže v období nad 75 let připadá jeden případ žilní trombózy na sto osob. Hluboká žilní trombóza a její nejzávažnější komplikace – plicní embolie – patří po ischemické chorobě srdeční a hypertenzi mezi nejčastější kardiovaskulární onemocnění u hospitalizovaných osob. Tromboembolická nemoc (TEN) představuje závažný medicínský problém jak ve své akutní podobě, kdy komplikující plicní embolie může vést i ke smrti, tak především při rozvoji pozdějších komplikací, jakými jsou závažné projevy chronické žilní insuficience při posttrombotickém syndromu, který po několika letech po akutní žilní trombóze vzniká asi u třiceti procent osob. Žilní trombózou jsou nejčastěji postiženy hluboké žíly dolních končetin, mnohem méně často k ní dochází na horních končetinách. Podle literárních údajů představují trombózy žil horních končetin jedno až dvě procenta z celkového počtu trombóz, i když v posledních letech jejich počet narůstá. Tento jev souvisí s častějším zaváděním centrálních žilních katétrů a elektrod kardiostimulátorů a defibrilátorů do venózního řečiště nebo s podáváním cytostatik do žilních portů. Trombózy žil v jiných lokalizacích jsou považovány za neobvyklé a bývají projevem trombofilních stavů nebo provázejí závažné klinické situace.

 

PROGNÓZA, PŘÍČINY A RIZIKO

Prognóza nemocných s žilní trombózou je velmi závažná. Po samotné žilní trombóze přežívá za dva roky asi 80 % osob, ale v případě prodělání plicní embolie je mortalita téměř 50 %. Souvisí to zřejmě s tím, že TEN je úzce spjata s maligním onemocněním nebo s těžkými terminálními stavy interně nemocných osob. Základní příčiny žilní trombózy definované již v devatenáctém století Virchowem platí dodnes. Do tzv. Virchowovy triády patří žilní stáza, poškození cévní stěny a zvýšená krevní srážlivost. V tabulce 1 jsou uvedeny nejčastější klinické situace odpovídající jednotlivým bodům triády. Rizikové faktory a stavy disponující ke vzniku tromboembolické nemoci jsou dnes již dobře známy. Klinická zkušenost ukazuje, že většinou jde o seskupení více rizikových faktorů, které navodí trombotický proces. Například na celoživotně či dlouhodobě přítomnou dispozici pro žilní trombózu (obezita, varixy, trombofilní stav, vyšší věk) „nasedne“ další spouštěcí moment v podobě imobilizace, hormonální léčby, maligního onemocnění, operace, infekce nebo dehydratace. Nejvíce pozornosti vyžadují a klinickou potřebu prevence představují hospitalizovaní nemocní a osoby po chirurgických, a především ortopedických operacích, stejně jako pacienti s maligním onemocněním.

 

TERAPIE

Léčba akutní žilní trombózy má zabránit narůstání trombu, případně trombus rozpustit, zabránit embolizaci, předejít reokluzi cévy a zpomalit rozvoj chronické žilní insuficience. Základem je léčba farmakologická, především antikoagulační a trombolytická, malé procento pacientů se řeší chirurgickou trombektomií.

 

ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA

Antikoagulační léčba představuje standardní postup užívaný u většiny nemocných s TEN. Dosud byly dlouho podávány jen kumarinové deriváty (antagonisté vitamínu K), tj. warfarin, dikumarolový derivát se střednědlouhým účinkem. Účinek warfarinu nastupuje pozvolna, takže v případě akutní žilní trombózy / plicní embolie se musí první dny současně aplikovat heparin – dnes téměř výhradně nízkomolekulární hepariny (NMH), které se vysadí teprve po nastavení účinné hodnoty INR (dva dny po sobě INR více než 2). Dávka warfarinu se řídí podle hodnot laboratorní kontroly INR, které je pro léčbu TEN optimální ve výši kolem 2,5. V současné době jsou k dispozici kromě warfarinu i léky s antitrombotickým účinkem, které je možno nasadit od počátku stanovení diagnózy akutní žilní trombózy (xabany – ribaroxaban, apixaban) a nebo po počáteční léčbě NMH (dabigatran). Výhodou těchto preparátů (v případě dabigatranu jde o přímý inhibitor trombinu, v případě xabanů se jedná o přímé inhibitory aktivovaného faktoru X) je oproti warfarinu menší interakce s potravinami a léky, chybění nutnosti laboratorní kontroly a podávání jednotné dávky, avšak všeobecná opatření při užívání léků s antikoagulačním účinkem zůstávají. Při výběru vhodného antikoagulancia a posouzení délky antikoagulační léčby je třeba zohlednit daného nemocného, rizikové faktory, které vedly ke vzniku trombózy, jeho souběžnou medikaci a stav renálních funkcí.

 

TROMBOLYTICKÁ LÉČBA

Trombolytická léčba vede k rychlejšímu rozpuštění trombu, zachování intaktních chlopní a snížení výskytu posttrombotického syndromu. Je však spojená s vyšším rizikem krvácení i jiných nežádoucích účinků. Při rozhodování o zahájení trombolytické léčby zvažujeme především rozsah a lokalizaci žilní trombózy (ileofemorální ŽT), věk a aktivitu pacienta a také stáří trombózy (nejlépe do tří dnů od vzniku, maximálně do deseti dnů). Trombolytika jsou látky s fibrinolytickým účinkem, které umožňují lýzu intravaskulárního trombu.Jejich společným účinkem je konverze plazminogenu na plazmin. Dnes se téměř výhradně podává tkáňový aktivátor plazminogenu (rt-PA), který vytěsnil dříve nejčastěji podávanou streptokinázu a urokinázu. Systémová trombolýza u rozsáhlých trombóz není příliš účinná. Navíc je spojena s výskytem častých krvácivých komplikací, proto je vhodnější lokální aplikace trombolytika. Na specializovaných pracovištích se provádí lokální trombolýza s aplikací lytika katétrem do žíly na dolní končetině, nejčastěji do v. poplitea. Výkon může být doplněn implantací stentu do místa rekanalizované žíly, jestliže hrozí reokluze (při útlaku zvenčí nebo při reziduální stenóze). Při rozhodování o trombolýze je třeba přísně dodržovat kontraindikace této léčby. Po úspěšné trombolýze následuje standardní antikoagulační léčba perorálními antikoagulancii.

 

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Chirurgická léčba ŽT se dnes používá málo, jen při rozsáhlých ileofemorálních trombózách do 48 hodin od vzniku, a to hlavně při kontraindikaci trombolytické léčby, jako např. v těhotenství, po operacích nebo při phlegmasia coerulea dolens. I po chirurgické trombektomii pak následuje sekundární prevence ŽT podáváním antikoagulancií, nejlépe NMH s. c.

 

KAVÁLNÍ FILTRY

Součástí léčby ŽT v indikovaných případech může být zavedení mechanické překážky do dolní duté žíly k zabránění průniku případných vmetků z dolních končetin do plic. Původní, dosti drastické chirurgické postupy (podvazy, plikace či svorky dolní duté žíly) jsou dnes nahrazeny endovaskulárními perkutánními procedurami se zaváděním kaválních filtrů, buď dočasných, nebo trvalých.

 

KOMPRESNÍ PUNČOCHY A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

Nedílnou součástí léčby ŽT je elastická bandáž či nošení elastických punčoch. Moderní postupy léčby umožnily, aby většina nemocných s TEN mohla být léčena ambulantně. Nemocní ve stabilizovaném stavu tak nemusí být upoutáni na lůžko, jak tomu bývalo dříve.

 

MUDr. Alena Broulíková, CSc.
autorka pracuje na III. interní klinice 1. LF UK Praha a VFN Praha