Revue - články - Když slinivka špatně funguje, aneb co všechno umí trávicí enzymy


Když slinivka špatně funguje, aneb co všechno umí trávicí enzymy

Slinivka má velkou funkční rezervu, proto potíže, které vznikají z nedostatku trávicích enzymů, mohou být různé intenzity. Pokud je nedostatek malý (na vyšetřovacích metodách se bude pravděpodobně jevit slinivka naprosto zdravá), nejsou potíže nijak dramatické. Většinou jde o pocity těžkého žaludku, špatného trávení, nadýmání nebo i průjmu, ale objevují se jednorázově, v jasné návaznosti na těžké, tučné nebo přepálené jídlo. Pokud je jídlo dietní, pacient většinou potíže nemá a trávení je v pořádku. Pokud je postižení slinivky horší – tím pádem je i větší nedostatek trávicích enzymů (na vyšetřovacích metodách již nacházíme jasné známky chronického zánětu, od nepokročilých změn až po totální devastaci slinivky), dochází i k větším trávicím potížím. Typický je objemný mastný průjem s nestrávenými zbytky, poměrně výrazné bolesti břicha, váhový úbytek, chudokrevnost, cukrovka atd. Slinivku můžeme kontrolovat různými způsoby. Nejjednodušší, nezatěžující, na druhé straně ovšem nejméně přesný je ultrazvuk (sonografie). Jedná se pouze o orientační vyšetření, které je vedeno přes břišní stěnu, proto jsou jeho rozlišovací schopnosti velmi malé. CT břicha nám krásně ukáže hranice i bezprostřední okolí slinivky, ale jeho rozlišovací schopnosti jsou spíše centimetrové. Tedy jemné změny struktury (potvrzení pouze nepokročilé formy chronického zánětu slinivky oproti normální struktuře) se takto hodnotit nedají. Proto i když je na CT slinivka normální, její chronický zánět ještě není vyloučen. Nejpřesnějšími metodami, které jsou již schopny zachytit jemné změny struktury (tedy i poměrně nepokročilé formy chronického zánětu), je magnetická rezonance a endosonografie (ultrazvuková sonda na konci endoskopu, tedy dá se říci, vnitřní ultrazvuk). Kromě toho, že jsou přesnější, jsou oproti CT i bez radiační zátěže.

Jak řešit nedostatek trávicích enzymů?

Můžeme je jednoduše doplnit díky preparátům, které jsou k dispozici v lékárnách v různých provedeních (lékových formách), sílách i kvalitách. Jsou volně prodejné, ale pokud onemocnění pacienta splňuje daná kritéria, mohou se psát na recept a jsou plně hrazeny pojišťovnou. Nejedná se tedy o léky vázané na specialistu, ale na splněná kritéria! Jejich působením by se mělo trávení pacienta významně upravit, ideálně až do normy. Je třeba jen znát a dodržovat několik základních pravidel: Trávicí enzymy se nevstřebávají do krve, zůstávají pouze v trávicím traktu, tedy pomohou zpracovat pouze to jídlo, ke kterému si je pacient aktuálně vezme. (Nevytváří si tedy jakousi hladinu v krvi, tak jako například léky na tlak.) Logicky je tedy nesmyslné brát si je pouze ráno, tak jak to obvykle vídám u nepoučených pacientů. Je třeba je aplikovat přímo při jídle. Doporučuje se sníst 2–3 sousta, vzít si trávicí enzymy a teprve pak dojíst. Je třeba také zohlednit velikost a složení porce jídla. Představa, že mi jedna tableta/tobolka natráví malou snídani stejně jako velký oběd (typu vepřo knedlo zelo), je mylná; tedy běžně doporučované dávkování 3× 1 je špatné. Dávky jsou individuální, nejen co se týče pacientů (někomu stačí 1–2 tobolky, někdo jich potřebuje 10 i více za den), ale i jednotlivých jídel. Platí doporučení, že nejmenší dávka se přidává ke svačinám nebo snídani, vyšší dávka na večeři a největší množství je pro zajištění oběda (tedy teplého velkého jídla). Substituci je lepší pomalu zkoušet a navyšovat, pacient se musí řídit vlastními pocity těsně po jídle a hlavně konzistencí stolice.

 

Dále platí jednoduché pravidlo:

Pokud má pacient průjem, měl málo trávicích enzymů, pokud má zácpu, denní dávka byla moc vysoká. Tento stav je vratný – jestliže se upraví dávkování trávicích enzymů, upraví se i stolice. Nemá smysl si nechat předepisovat zbytečně vysoké dávky enzymů a zácpu řešit například projímadlem. Každá forma preparátu s trávicími enzymy musí obsahovat ochranný obal, který ji chrání před působením žaludeční kyseliny, přitom musí být tyto léky rozpustné až v tenkém střevě, nikoliv v žaludku. Osobně upřednostňuji preparáty mikronizované nad tabletovými, protože dle mých zkušeností jsou účinnější a jejich použití je variabilnější. Tabletová forma kvůli své velikosti zůstává v žaludku, i když se již první porce tráveniny jídla dostaly dávno do střeva. Naproti tomu mikronizovaná forma se právě díky velikosti obsažených částeček dostává do střeva ihned s jídlem. Želatinové tobolky se navíc dají otevřít, obsah vysypat a použít pouze poloviční množství (nesmí se do nich pouze kousnout, aby se obal neporušil). Tabletová forma se porušit nesmí, protože ochranný obal je kolem celé tablety. Příště probereme dietní opatření.

 

MUDr. Arona Adamcová
gastroenterolog, Medic Kral s.r.o., Praha