Revue - články - Chemická kontrola plaku


Chemická  kontrola plaku

Látky, které zabraňují vzniku nebo vyzrávání zubního plaku, dělíme na antiadhezivní látky, antimikrobiální látky, látky odstraňující plak a látky cíleně redukující vybrané patogeny. Většina těchto látek je obsažena v produktech, které jsou dostupné také v lékárnách na doporučení odborníka.

 

ANTIADHEZIVNÍ LÁTKY

Antiadhezívní látky zabraňují adhezi časných kolonizátorů na pelikulu a jsou účinné především na právě vyčištěných površích. Zjistilo se, že tyto látky jsou buď příliš toxické pro použití v dutině ústní, nebo nemají efekt na bakterie v zubním plaku. Proto našly využití zejména v průmyslu.

 

ANTIMIKROBIÁLNÍ LÁTKY

Antimikrobiální látky mohou inhibovat tvorbu plaku dvěma způsoby, které mohou působit odděleně, nebo kombinovaně. Prvním způsobem je inhibice bakteriální proliferace, a to zejména v případě časných kolonizátorů. Efekt antimikrobiálních látek se může projevit buď ještě před adhezí časných kolonizátorů, nebo po jejich adhezi, ale před začátkem dělení. Forma účinku může být buď bakteriostatická (nedostatečná bakteriální proliferace neumožní přichycení dalších bakteriálních druhů),nebo baktericidní (zničení adherovaných i neadherovaných bakterií). Mnoho látek má podobný účinek, aby ale byl efektivní pro redukci plaku, musí být absolutní a/nebo trvalý. Není žádoucí, pokud se proces tvorby plaku hned po odeznění účinku antimikrobiální látky zaktivuje znovu. Hrozí závažné riziko, že po podobném zničení přirozené ústní mikroflóry budou ústa kolonizována nežádoucími mikroorganizmy. LÁTKY ODSTRAŇUJÍCÍ PLAK Představa dokonalého vyčištění zubů pouhým výplachem je lákavá. Některé látky mají podobný efekt, ale stejně jako ty antiadhezivní jsou pro použití v ústech toxické. V tomto ohledu se nejúspěšněji v ústech prokázalo použití enzymů (např. proteáza).

 

LÁTKY CÍLENĚ REDUKUJÍCÍ VYBRANÉ PATOGENY

Sem patří především antibiotika. Teoreticky je možné, aby určité látky měly antipatogenické účinky – inhibice patogenicity určitého mikroorganizmu bez nutnosti jeho zničení. Tento efekt byl zaznamenán u některých antimikrobiálních látek s bakteriostatickým efektem. Z klinického hlediska této alternativě nevěnujeme pozornost, naše znalosti patogeneze gingivitidy stále nejsou dostatečné. Obecně nejvíce využíváme antimikrobiální látky, které zabraňují bakteriální proliferaci. V posledních desetiletích byl zaznamenán nárůst zájmu o chemické prostředky pro kontrolu supragingiválního plaku. Na trhu najdeme nejrůznější formy přípravků s širokým spektrem účinných látek. Většina z nich má antiseptické nebo antimikrobiální účinky a jejich klinická úspěšnost je variabilní. Nejúčinnější aktivní látky dovedou zpomalit nárůst zubního plaku a vznik gingivitidy, ale nedokáží zajistit, aby zubní plak a zánět dásní vůbec nevznikaly. Ústní dutina je otevřený systém. Látky, které jsou do ní přivedeny, jsou díky permanentnímu přísunu slin rychle vypláchnuty, popř. polknuty. V noci, když se sekrece slin výrazně snižuje, se působení účinných látek prodlužuje. Tento fakt je z klinického hlediska nevýhodný, jelikož je nutné výplach opakovat častěji, což zvyšuje systémové zatížení organizmu. Proto má smysl používat produkty s účinnými látkami na základě určitých fyzikálně-chemických adhezivních vlastností. Substantivita je míra schopnosti udržet se na různých biologických površích a zajišťuje přilnutí účinné látky na zuby a sliznice, které zabraňuje jejímu okamžitému vyloučení ve slinách. Proti vzniku rezistence je lepší volit nespecifická chemoterapeutika, která by měla být účinná již při nízkých koncentracích. Systémová toxicita použité látky a její případné nežádoucí vedlejší účinky by měly být i při delším užívání, anebo i předávkování pod kritickými hodnotami. Účinné látky by se měly snadno vázat na povrchy v dutině ústní, především na pelikulu, a vydržet na nich. Na površích by měly udržet antimikrobiální aktivitu a bakteriostatickým působením by měly zabraňovat časným kolonizátorům tvořit zubní plak. Mezi účinné látky řadíme zejména biguanidy (chlorhexidin). Dalšími aktivními látkami mohou být fluoridy, enzymy, fenoly a esenciální oleje, kvarterní amoniové sloučeniny, systémové antimikrobiální látky (včetně antibiotik), nebo přírodní produkty. Nejúčinnější a nejpoužívanější aktivní látkou je chlorhexidin, který je zlatým standardem mezi orálními antiseptiky.

 

CHLORHEXIDIN

Chlorhexidin (CHX) neboli 1,6-di (4-chlorophenyldiquanido) hexan je látka s výraznými bakteriostatickými, baktericidními a selektivně virucidními vlastnostmi. Je dostupný ve třech formách, jako sůl kyseliny diglukonové, octové nebo chlorovodíkové. Soli kyseliny diglukonové a octové jsou dobře rozpustné ve vodě a v alkoholu. Soli kyseliny chlorovodíkové jsou ve vodě také rozpustné, ale značně pění. Ve většině výrobků je běžně používána sůl kyseliny diglukonové, tj. chlorhexidin diglukonát.

 

MECHANIZMUS ÚČINKU CHLORHEXIDINU

CHX je kationová povrchově aktivní látka, která má schopnost se hromadit na fázových rozhraních a snižovat jejich povrchové napětí. Chová se jako klasický tenzid, což v lokalizaci tkání dutiny ústní vede k jeho reverzibilní elektrostatické slabě interakční vazbě především na povrch zubu a na sliznici. Pak dochází obdobným mechanizmem k vazbě na buněčnou stěnu nebo stěnu obalených virů. V nižších koncentracích způsobuje zvýšení membránové permeability. Kationové části molekuly CHX interagují s anionovými fosfátovými skupinami fosfolipidů a s karboxylovými skupinami proteinů ve slinách, které adherují na zuby a sliznice. Tak je narušen transport mezi buněčnými membránami provázený zvýšením permeability membrány především pro draslík. Dochází také k zabránění adsorpce membránových struktur mikroorganizmů s orálními glykoproteiny, která je nezbytná pro tvorbu biofilmu. Tento efekt je primárně bakteriostatický. Pokud je však CHX použit v dostatečně velké koncentraci, způsobuje penetraci a disrupci buněčné membrány. Po vyloučení cytoplazmy ale nastává smrt buňky. CHX má široký účinek proti grampozitivním i gramnegativním bakteriím jak ve skupině typických aerobů, tak u fakultativních i obligatorních anaerobů. Zvláštní citlivost na CHX vykazuje Streptococcus mutans, který má zásadní význam pro vznik zubního kazu. Již při zředění až 0,0002 % se prokázal signifikantní bakteriostatický účinek CHX. Na Porphyromonas gingivalis, která hraje významnou roli v etiologii parodontálních chorob, má chlorhexidin antiadhezivní účinek. Je také účinný proti kvasinkám včetně Candida albicans. Účinek CHX proti virům je selektivní a působí především proti obaleným virům typu HSV, HIV, RSV, některým chřipkovým virům a proti cytomegaloviru. CHX má díky výše uvedeným fyzikálně-chemickým vlastnostem mimořádnou schopnost vytvářet depotní koncentrace v ošetřené tkáni a až v řádech dnů je udržovat. Vznik rezistence nebyl prokázán ani při dlouhodobějším používání v dutině ústní nebo při superinfekcích houbami, kandidami a viry. Výsledkem dlouhodobějšího užívání byla změna ve složení ústní mikroflóry směrem k méně senzitivním mikroorganizmům. Tato situace však byla zcela zvratná po ukončení používání CHX přípravků.

 

DOBA ÚČINKU A SUBSTANTIVITA

Vzhledem k tomu, že CHX je sloučenina vysloveně kationového charakteru, vyznačuje se velmi dlouho přetrvávající vazbou ke sliznici, zubům a bakteriálnímu biofilmu. Po vypláchnutí 0,2% roztokem chlorhexidinglukonátu bylo zaznamenáno bakteriostatické působení po dobu 12 hodin. Doba přilnutí na povrchy je do značné míry závislá na množství sekrece slin a v nich obsažených konkurenčních kationů (Ca2+). Antibakteriální účinnost volného CHX ve slinách je limitována přítomností anionových substancí. Nejběžnějším příkladem je kombinace s anionovým tenzidem SLS (lauryl éter sulfát sodný), který je přidáván do velkého množství zubních past. Jejich kombinace s CHX prostředky proto výrazně snižuje účinek CHX. Proto pacientům doporučujeme používání zubních past bez obsahu SLS nebo minimální rozestup 30 min mezi čištěním zubů a výplachem.

 

TOXIKOLOGIE CHLORHEXIDINU

Kationická povaha CHX minimalizuje absorpci kůží i sliznicemi, včetně gastrointestinálního traktu. Orální sliznice absorbuje pouze 0,3 % CHX obsaženého v běžně používaných výplachových prostředcích. CHX se pouze v omezeném množství resorbuje v gastrointestinálním traktu a vylučuje se v prakticky nezměněné podobě žlučí a stolicí. Systémová toxicita z lokální aplikace ani požití nebyla prokázána, stejně jako teratogenita na zvířecím modelu. Dokonce ani po intravenózním podání CHX nezpůsobuje žádné závažnější komplikace a je dobře tolerován. Akutní toxicita při užívání CHX je tedy velmi nízká a blízká hodnotě 2 500 mg/kg t.m. Subchronická toxicita, která lépe popisuje rizika dlouhodobého podávání látky, je 0,5 mg/kg t.m./den, což odpovídá 30 mg pro 60kg člověka. Po silném zahřátí CHX může dojít ke vzniku karcinogenního a mutagenně působícího 4-chloranilinu, proto by měly být prostředky obsahující CHX chráněny před přímým slunečním světlem, aby nedocházelo ke štěpení CHX a vzniku nežádoucích zplodin.

 

VEDLEJŠÍ ÚČINKY CHLORHEXIDINU

Především ve formě ústního výplachu je během používání chlorhexidinu popsáno několik vedlejších účinků této látky. Patří sem zabarvení zubů, ovlivnění chuti, poruchy hojení ran, eroze sliznice, zvýšení tvorby zubního kamene, zduření příušní žlázy, vznik bakteriální rezistence a alergie. Vedlejší účinky CHX se zvýrazňují, pokud je aplikován na nevyčištěné zuby pokryté povlakem. Tento fakt zdůrazňuje nutnost kombinovat používání CHX s mechanickou očistou. Zabarvení Zabarvení se považuje za nejčastější nežádoucí účinek během používání CHX preparátů. Může být způsobeno několika procesy. Je to degradace CHX na parachloranilin nebo Maillardova reakce (neenzymatické hnědnutí cukrů zapříčiněné interakcí redukujících sacharidů a aminoskupin bílkovin). Nejpravděpodobnější je však precipitace anionové skupiny chromogeny. Zabarvení vysvětlujeme antibakteriálním působením CHX. Běžně se váže jedna z obou kationových skupin molekul CHX na povrch zubů nebo sliznice, zatímco druhá volná skupina narušuje buněčnou stěnu bakterií. Tato druhá kationová skupina je schopna vázat barevné látky, které nacházíme v jídle, pití (čaj, káva, víno) nebo tabáku. Kombinace užívání CHX a konzumace produktů s vysokým obsahem barevných látek má za následek neestetické zabarvování zubů a měkkých tkání včetně hřbetu jazyka. Slabší roztok CHX vykazuje menší usazování barviv, ale v porovnání se silnějším roztokem nemá takovou účinnost a dobu trvání. Je to možná právě zabarvování zubů, které limituje dlouhodobější používání CHX v preventivním lékařství. Z tohoto důvodu byl vyvinut tzv. ADS (anti-discoloration systém). Studie ukázala, že účinnost obou výrobků je porovnatelná, nicméně ústní voda s ADS výrazně méně zbarvuje zuby a měkké tkáně dutiny ústní. Ovlivnění chuti Ústní výplachy s obsahem CHX působí na vnímání chuti. Nejvíce dochází k ovlivnění slané a hořké chuti, a to zablokováním specifických receptorů. Míra alterace závisí na množství a koncentraci výplachového roztoku. Toto narušení vnímání chuti je však reverzibilní a mizí po vysazení výplachu. Poruchy hojení ran Pokusy in vitro ukázaly, že CHX již v nízké koncentraci výrazně omezuje proliferaci kultur fibroblastů. Z toho byl vyvozen závěr, že CHX produkty v běžných koncentracích mohou mít negativní vliv na hojení ran. Nicméně tento efekt nebyl klinickými studiemi potvrzen. Výplachy s CHX v následné péči po zákrocích na parodontu vedly k rychlejšímu odeznění zánětu a k redukování hloubky chobotů. Nicméně přímé oplachování parodontálních struktur během parodontálněchirurgických intervencí CHX prostředky by se mělo omezovat. Na základě vazby a inaktivace CHX proteiny z krevní plazmy nejsou CHX výplachy k dezinfekci ulcerací v ústech tou nejlepší volbou. Další možné vedlejší účinky Eroze sliznice: Častější výskyt slizničních lézí, které pacienti přisuzují dlouhodobému vyplachování CHX prostředky, je spojen spíše s traumatickým mechanickým čištěním zubů. Zvýšení tvorby zubního kamene: Můžeme jej vysvětlit precipitací proteinů ze slin, které se tak snáz usazují na povrchu zubů. Zduření příušní žlázy: Jednostranné či oboustranné zduření příušní žlázy je sledováno jen velmi ojediněle a dosud nebyl popsán konkrétní mechanizmus vzniku tohoto vedlejšího efektu. Vznik bakteriální rezistence: Vzhledem k nespecifickému mechanizmu působení CHX na buněčnou stěnu bakterií je vytvoření rezistence proti CHX možné jen stěží. Nicméně některé gramnegativní bakterie jsou vůči CHX rezistentní, ač ještě neznáme přesný mechanizmus této rezistence. Alergie: Alergické reakce na CHX, které byly popsány u ostatních orálních antiseptik, se vyskytují jen velmi zřídka.

 

FORMY APLIKACE CHLORHEXIDINU

Chlorhexidin můžeme jako aktivní látku najít v celém množství různých produktů. Nejčastěji je nabízen ve formě výplachu s různými koncentracemi.

 

Ústní voda

Ústní vody s obsahem CHX jsou k dispozici v různých koncentracích. Pro běžné užívání je doporučována nízká koncentrace (Curasept/0,05%, Parodontax/0,06%, Paroex/0,06%). Výrobci tyto přípravky s nízkým obsahem CHX neomezují v době používání, nicméně bychom je měli doporučovat pouze s přetrvávající indikací. Přípravky s vyšším obsahem CHX (Curasept/0,12%, Paroex/0,12%, Corsodyl/0,1%) výrobci doporučují užívat pro krátkodobou léčbu. Ústní vody s ještě vyšším obsahem CHX (Curasept/0,2%, Parodontax/0,2%, Corsodyl/0,2%) jsou doporučovány pro krátkodobé intenzivní používání.

 

Zubní pasta

Zubní pastu s CHX nabízí výrobky Curasept, a to v obdobných koncentracích jako ústní vody (0,05%, 0,12%, 0,2%) a dále Paroex/0,06%. Pasty s velmi nízkým obsahem CHX jsou určeny pro každodenní používání, výrobky s vyšším obsahem pak pro kratší dobu aplikace.

 

Ústní gel

Ústní gely s obsahem CHX můžeme na trhu najít v několika variantách. Curasept nabízí gely s CHX koncentrací 0,5% a 1%. Paroex nabízí 0,12% gel a Corsodyl 1% variantu. Gely jsou určeny pro krátkodobé použití, jejich výhoda spočívá v možnosti lokálního použití. Zejména u dětí je lokální aplikace gelu na kartáčku během čištění zubů jednodušší. Ústní sprej Variantu ústního spreje nabízí výrobek Paroex 0,2%. Použití spreje má výhodu v možnosti lokální aplikace.

 

KLINICKÉ POUŽITÍ CHLORHEXIDINU

Obecně u pacientů s dobrou ústní hygienou není indikováno použití chlorhexidinových výrobků, jelikož není třeba. Používání jakýchkoli chlorhexidinových výrobků musí být vždy (pokud je to alespoň trochu technicky možné) kombinováno s mechanickou očistou zubů. Navzdory dobré inhibici zubního plaku, kterou vykazuje CHX, by mělo být jeho používání časově limitováno zejména kvůli vedlejším účinkům. CHX můžeme dobře použít u pacientů s parodontálním onemocněním (profylaxe a podpora zlepšení ústní hygieny), se zvýšenou kazivostí, před chirurgickými zákroky v dutině ústní, včetně parodontologických, nebo po nich – např. i fixací čelistí. Výhodné je i použití u pacientů s mentálním nebo fyzickým handicapem a zdravotně znevýhodněných, kteří mají vyšší predispozici k orálním infekcím, dále u pacientů s recidivou orálních ulcerací nebo trpících stomatitidou, foetorem ex ore. Někdy CHX přípravky indikujeme i pro pacienty, kteří jsou léčeni snímacím nebo fixním ortodontickým aparátem. Chlorhexidinové prostředky mají široké spektrum možností využití. Tyto prostředky by se měly, především ve vyšších koncentracích CHX, používat krátkodobě a pokud možno vždy v kombinaci s mechanickou očistou zubů. Pokud ale není po určitou dobu pacient schopen mechanickou očistu dodržovat, stává se z chlorhexidinu velmi příhodná a účinná látka pro překlenutí tohoto období. Během krátkodobého užívání se také značným způsobem minimalizují nežádoucí vedlejší efekty. Chlorhexidin je účinnější jako preventivní prostředek než jako terapeutický. Chlorhexidin bychom neměli podávat při onemocněních ústní sliznice, jejichž podstata není objasněna. Relativními kontraindikacemi jeho podání je palčivost až bolestivost při aplikaci na erodovanou ústní sliznici. U malých dětí existuje nebezpečí požití roztoku. V léčbě zánětlivých parodontopatií, které vznikají v důsledku nadměrné kumulace plaku v dutině ústní při nedostatečné či zcela chybějící ústní hygieně, musíme pamatovat na skutečnost, že samotná chemická inhibice plaku není dostatečně účinná a je jen doplňkem ostatních léčebných opatření.

 

MDDr. KAROLÍNA FLORYKOVÁ VE SPOLUPRÁCI S Dr. Mgr. PETREM SVOBODOU.
Autorka pracuje na Stomatologické klinice LF MU v Brně a v soukromé ortodontické ordinaci Flortho ve Vyškově